1615 Formulir Jalur Uji Tulis Gakin Tahun 2020
1615 Formulir Jalur Uji Tulis Gakin Tahun 2020
FORMULIR PENDAFTARAN
SIPENMARU JALUR UJI TULIS GAKIN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
1. Nama Siswa :
2. NIS :
3. Nama Sekolah :
4. Jenis Kelamin :
1. Alamat Asal :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kodya :
- Propinsi :
2. Nomor Telp / HP :
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
3. Golongan Darah :
1. Sekolah Dasar :
2. Lulus Tahun :
3. Sekolah Menengah Pertama
:
4. Lulus Tahun :
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
1. Nama Ayah :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Masih Hidup/ Meninggal
Tahun* :
1. TNI 5. Pedagang
6. Pekerjaan** : 2. PNS 6. Swasta
3. Pengusaha 7. Petani
4. Pensiun 8. Lain-lain :
7. Penghasilan Perbulan :
8. Alamat Rumah :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kodya :
- Propinsi :
9. Nomor Telp / HP :
10. Nama Ibu :
11. Tempat / Tanggal Lahir :
12. Agama :
13. Pendidikan Terakhir :
14. Masih Hidup/ Meninggal
Tahun* : 1. TNI 5. Pedagang
2. PNS 6. Swasta
3. Pengusaha 7. Petani
15. Pekerjaan** : 4. Pensiun 8. Lain-lain :
1. Nama Wali :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Masih Hidup/ Meninggal
Tahun* :
1. TNI 5. Pedagang
2. PNS 6. Swasta
3. Pengusaha 7. Petani
6. Pekerjaan ** : 4. Pensiun 8. Lain-lain :
7. Alamat Kantor :
8. Penghasilan Perbulan :
9. Alamat Rumah :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kodya :
- Propinsi :
10. Nomor Telp / HP :
2.
G. KETERANGAN PEJABAT DESA
1. Nama RT :
Alamat :
3. Nomor Telp :
4. Nama Kepala Desa :
5. Alamat :
6. Nomor Telp / HP :
1. Tampak Depan
TEMPEL FOTO DI SINI
2. Ruang Tamu
3. Dapur
4. Kamar Mandi
TEMPEL FOTO DI SINI
.....................,......................................... 2020
Mengetahui Mahasiswa
Orang Tua /Wali
(............................................) (..........................................)
Catatan:
1. * : Coret yang tidak perlu
2. ** : Lingkari salah satu