C. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

Y DENGAN STROKE INFARK DI RUANG SYARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA

Nama : Tn. Y Tanggal Pengkajian : 17 April 2017

Umur : 55 Tahun Tabel 3.12 No Dokumen Medik : 33 49 80

N DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA KEPERAWATAN WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

O KEPERAWATAN KRITERIAL
HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 Ketidakefektifan Setelah 1. Berikan 1. Kelu 09.00 1. Menjelas Erna 13.30 senin, 17 april
perfusi jaringan dilakukan penjelasan arga lebih kan dan mengkaji wati 2017
serebral tindakan kepada keluarga berpartisipasi fungsi motorik
berhubungan keperawatan klien tentang dalam proses pasien dengan S : pasien
dengan kurangnya 3x24 jam sebab-sebab penyembuhan mengukur kekuatan mengatakan tangan
suplai oksigen ke diharapkan gangguan perfusi otot dan kaki kirinya
otak yang di tandai perfusi jaringan jaringan otak dan Hasil : tangan dan masih susah untuk
dengan : kembali optimal akibatnya kaki kiri susah di gerakkan
Ds : pasien dengan kriterial untuk di gerakkan
mengatakan, susah hasil : 5|3 O : Pasien Tampak
digerakan tangan 2. Anjurka kedaan umum
2. Untu Erna lemah, berbaring di
kiri dan kaki kiri 1. Peningkatan n kepada klien 09.10 3. Menguku
k mencegah wati tempat tidur tidur
dan pusing motorik 5| 5 untuk bed rest r tanda-tanda vital
2. Tidak ada total perdarahan tiap 2 jam dengan posisi
Do : pasien tampak keluhan 3. Observa ulang Hasil : semifowler terapi
keadaan umum pusing si dan catat TD : 130/90 metronidzole 500
lemah, kesadaran 3. Tanda-tanda tanda-tanda vital 3. Men mmHg mg drip IV.
composmentis, vital dalam dan kelainan getahui setiap N : 92X/menit
kekuatan otot atas batas tekanan perubahan SB : 38,0°C Tanda-tanda vital :
5|3 dan bawah 5|3, normal intrakranial tiap yang terjadi 09.15 4. Mengatur Erna
TD : pada pasien wati TD : 130/80 mmHG
dua jam posisi pasien
secara dini

45
Tanda-tanda vital 120/80 dan untuk semifowler N: 82x/menit
mmHg penetapan Hasil : posisi tidur
TD : 130/90 mmHg N : 60- tindakan pasien semi fowler SB : 36,7°C
100x/meni yang tepat dan kepala sedikit
N : 92X/menit t 4. Men di tinggikan A : masalah belum
RR : 12- gurangi (dengan 2 bantal) teratasi
SB : 38,0°C 24x/menit tekanan arteri 09.19 Erna
SB : 36,5- 4. Berikan dengan 6. Mencipta wati
37,5°C posisi kepala meningkatka kan lingkungan
P : lanjutkan
lebih tinggi 15- n drainage nyaman dan
intervensi
30 dengan letak vena dan bersihkan sekitar
(1,3,4,6,7)
jantung (beri memperbaiki pasien,
bantal tipis) sirkulasi Membatasi
serebral pengunjung dan
5. Batu penjaga pasien
k dan Hasil : merapikan
5. Anjurka mengejan tempat tidur, lemari
n pasien untuk dapat dan membuang
menghindari meningkatka sampah, tidak ada
batuk dan n tekanan pengunjung dan
mengejan intra kranial penjaga pasien 1 Erna
10.00 wati
berlebihan dan potensial orang
terjadi 7. Kolaboras
perdarahan i dengan tim dokter
6. Ciptaka ulang dalam pemberian
n lingkungan obat
yang tenang dan 6. Ran Hasil :
batasi gsangan metronidazole 1x
pengunjung aktivitas yang 500mg
meningkat
dapat
meningkatka
n kenaikan
TIK. Istirahat
total dan

46
 ketenangan
mungkin
diperlukan
untuk
pencegahan
terhadap
perdarahan
dalam kasus
stroke
hemoragik
atau
perdarahan
lainnya
7. Kolabor 7. Me
asi dengan tim mperbaiki sel
dokter dalam yang masih
pemberian obat viable
neuroprotekto

2 Ketidakefektifan Setelah 1. Berikan

1. penjelasan 09.00 1. Menjelaskan sebab Erna 13.35 senin 20 april
pola napas dilakukan kepada pasien keluarga mau dan akibat wati 2017
berhubungan tindakan dan keluarga berpartisipasi ketidakefektifan
dengan sesak napas keperawatan tentang sebab dalam jalan napas S : pasien
yang di tandai 2x24 jam dan akibat mencegah Hasil : pasien dan mengatakan sesak
dengan : diharapkan ketidakefektifan terjadinya keluarga mengerti berkurang
Ds : pasien bersihan jalan jalan nafas ketidakefektif 2. M
mengatakan lemah napas efektif an bersihan engubah posisi Erna O : Pasien tampak
10.15 wati keadaan umum
dan sesak dengan kriterial jalan nafas setiap 2 jam sekali
Do : pasen tampak hasil : 2. Rubah posisi tiap 2 hasil : pasien posisi lemah, pasien
jam sekali Erna tampak posisi semi
lemah, tampak 2. semifowler
1. Menunjukka wati fowler terapi
sesak, ekspresi posisi dapat 4. M
wajah gelisah, n jalan melepaskan engkaji frekuensi pemberian oksigen
respirasi : napas yang sekret dari 10.25 napas 3lpm (nasal kanul),
28x/menit, paten saluran Hasil : respirasi: 28x/menit
Erna
terpasang oksigen 2. RR dalam pernafasan

47
 (nasal kanul 3 lpm) batas 3. Berikan intake yang RR: 28x/menit wati
normal (12- adekuat (2000 cc 5. M
24) per hari) 3. engauskultasi suara A : masalah belum
3. Ekspresi dapat napas teratasi
wajah tidak mengencerka Hasil : tidak Erna
gelisah 4. n secret
Observasi pola dan terdengar adanya wati
frekuensi nafas 10.36 suara tambahan
4. 6. K P : lanjutkan
mengetahui olaborasi dengan intervensi
5. Auskultasi
ada tidaknya
suara tim dokter dalam (1,2,4,5,6)
nafas ketidakefektif pemberian oksigen
an jalan nafas Hasil : 3 Lpm
(menggunakan
5. nasal kanul)
mengetahui
6. Lakukan
adanya
fisioterapi
dada sesuai kelainan
dengan keadaan suara nafas
umum klien 6.
melepaskan
sekret dan
mengembang
kan paru-paru
3 Hipertermi Setelah 1. Kaji
1. tanda-tanda 09.00 1. Mengukur
Erna suhu13.40 17 april 2017
berhubungan dilakukan vital vital awal badan pasien wati
dengan hipotalamus tindakan untuk Hasil : 38,0°C S : pasien
yang di tandai keperawatan mengetahui 2. Erna posisi
Mengatur mengatakan Sudah
dengan : 1x8jam di keadaan 09.20 sesuai wati tidak demam lagi
harapkan suhu pasien kenyamanan dan sudah
Ds : pasien tubuh pasien pasien mengeluarkan
mengatakan lemah kembali normal 2. Atur
2. posisi sesuai Hasil : posisi keringat
dan demam dengan kriterial kenyamanan nyaman dan semifowler
hasil : memudahkan 3. O : pasien tampak
Memberitahukan
09.23 Erna keadaan umum
Do : pasien tampak, perawat kepada
1. Suhu tubuh wati lemah, berbaring di
akral teraba hangat, melakukan keluarga untuk
tempat tidur dengan

48
 suhu badan :38,0°C dalam batas tindakan mengompres posisi semifowler,
normal 3. air hangat terapi PCT 500 mg
( 37°C) 3. Kompres dengan air
perpindahan Hasil : keluarga drip IV suhu :
hangat secara mengompres di 36,7°C
konduksi dan dahi dan ketiak
kompres air 4. Menganjurkan A : hentikan
hangat 09.26 keluarga untuk Erna intervensi
mendilitasi memakaikan wati
4. pasien baju
tipis dapat yang tipis dan
penguapan menyerap P : intervensi
4. Anjurkan pasien dihentikan
menggunakan suhu lebih keringat
baju yang tipis lancer Hasil :pasien
dan menyerap tampak
keringat 5. memakai baju
5. panasdengan
Kolaborasi dapat singlet
tim medis dalam pusat 5. Erna dengan
Kolaborasi
hipotalamus 09.29 tim dokter wati
pemberian
antipiretik dan sebagai dalam
profilaksasi pemberian
antipiretik pct
500mg drip IV
Hasil : tampak
obat
dimasukkan
lewat intravena

4 Resiko gangguan Setelah 1. Kaji

1. kebiasaan
Untuk diet 10.59 1. Menanyakan Erna 13.45 17 april 2017
nutrisi kurang dari dilakukan pasien mengetahui kebiasaan diet wati
kebutuhan tubuh tindakan makanan yang dan pola makan S : Pasien
berhubungan keperawatan di sukai pasien mengatakan enak
dengan anoreksia 1x8 jam pasien Hasil : pasien kalau makan
yang ditandai diharapkan 2. Pertahankan
2. Menurunkan
tirah mengatakan makanan yang lagi
dengan : nutrisi terpenuhi baring pasien kerja pasien makan hangat, sdh tidak
Ds : pasien dengan kriterial motabolisme bubur yang hanya merasakan muntah

49
 mengatakan lemah, hasil : untuk sedikit setiap mau makan
Napsu makan pencegahan
berkurang dan 1. Nutrisi penurunan 11.04 2. Menganjurkan Erna O : pasien tampak
muntah setiap terpenuhi energy pasien berbaring wati menghabiskan
makan 2. Tidak lemah jika lelah makanan 1/3
3. Makan 3. Meningkatkan Hasil : pasien porsidan pasien
Do : pasien tampak dihabskan ½ 3. Bantu kenyamanan
perawatan mau beristirahat sudah tidak muntah
lemah, tampak porsi oral hygiene dan selera (berbaring) lagi
porsi makan tidak 4. Pasien tidak 11.06
makan 3. Membantu pasien
dihabiskan hanya ¼ muntah Erna A : masalah teratasi
4. Asupan kalori untuk oral
porsi (4 sendok), setiap 4. Berikan diet yang wati
dan protein hygiene
albumin 3,9 gr% makan sesuai perlu untuk Hasil : pasien P : pertahankan
perkembangan mengimbangi melakukan sikat intervensi
kesehatan(lunak) gigi pada pagi
hari setelah
11.10 makan
4. Menganjurkan
pasien untuk Erna
makan makanan wati
yang hangat dan
bubur sedikit tapi
sering
Hasil : pasien
makan langsung
saat di berikan
makanan

5 Ansietas Setelah 1. Kaji penyebab 1. Untuk 11.00 1. Mengkaji penyebab Erna 13.45 17 april 2017
berhubungan dilakukan penyakit mengetahui penyakit wati
dengan ancaman tindakan factor Hasil : pasien tidak S : pasien
pada status keperawatan mengetahui mengatakan sudah

50
kesehatan 1x8 jam penyakit penyebab penyakit mengerti pengertian
Ds : pasien diharapkan 2. Kaji 2. Untuk tiba” saja susah penyakit dan tanda
mengatakan tidak pasien mampu pengetahuan mengetahui 11.07 untuk digerakkan gejala penyakit
mengetahui menunjukkan tentang batas 2. Mengakaji stroke
penyebab sakitnya, tingkat penyakit pengetahuan pengetahuan pasien
pasien mengatakan pemahaman dan keluarga O : pasien tampak
ingin cepat sembuh dengan kriterial Hasil : pasien Erna pasien sudah
dan pulang hasil : 3. Agar pasien mengatakan tidak wati mengerti tentang
kerumah berkumpul 3. Berikan dan keluarga mengetahui penyakit yang
bersama keluarga 1. Pasien penjelasan mengetahui penyebab diderita
memaham kepada pasien kondisi pasien penyakitnya yang
Do : pasien tampak i dan keluarga saat ini di derita paseien A : masalah teratasi
11..15
lemah, gelisah dan pengertian tentang kondisi 3. Memberikan
menanyakan dan tanda saat ini penjelasan P : intervensi
penyebab sakitnya. gejala 4. Evaluasi tingkat pengertian stroke, dihentikan
Erna
stroke pengetahuan 4. Mengetahui tanda dan gejala wati
pasien dan hasil dari Hasil : pasien
keluarga penjelasan mendengarkan
yang di perkataan perawat
berikan 11.30 4. Menanyakan
pemahaman pasien
dan keluarga Erna
Hasil : pasien dan wati
keluarga mengerti
pengertian stroke
dan tanda gejala
stroke

51