Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Tolak Tindakan

    Diunggah oleh

    PKMKBT KESJAOR
    11 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    10. SURAT TOLAK TINDAKAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan1 halaman

    Surat Tolak Tindakan

    Diunggah oleh

    PKMKBT KESJAOR

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS KEBUN TEBU
    Jl. Pasar Kebun Tebu Pekon Purajaya Kec. Kebun Tebu Kab. Lampung Barat
    Telp. (0724) 3202061 Kode Pos. 34871

    SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : ………………………………………………………..
    Umur : ………………………………………………………..
    Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
    Alamat : ………………………………………………………..
    Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………..
    Dengan ini menyatakan tidak bersedia untuk dilakukan tindakan medis :
    1. ………………………………………………………………………………………......
    2. …………………………………………………………………………………………..
    3. …………………………………………………………………………………………..
    Selama menjalani perawatan di Puskesmas Kebun Tebu
    Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
    manapun.

    Kebun Tebu, …………..…………20….

    Yang membuat pernyataan Perawat Jaga

    (……………..….…...) (…………………..…..)

    Mengetahui,
    Dokter Puskesmas Kebun Tebu

    (………………….………)
    NIP/NRPTT

    Anda mungkin juga menyukai