Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form PLPRN Kelahiran Akl3374012181 8324 PDF

    Diunggah oleh

    Ayuta Lestariani
    14 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORM_PLPRN_KELAHIRAN_AKL3374012181_8324.pdf

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    14 tayangan1 halaman

    Form PLPRN Kelahiran Akl3374012181 8324 PDF

    Diunggah oleh

    Ayuta Lestariani

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    AKL3374012181

    Kode . F-2.01
    Pemerintah Desa/Kelurahan : MANYARAN Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
    Kecamatan : SEMARANG BARAT Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
    Kabupaten/Kota : KOTA SEMARANG Lembar 3 : Desa/Kelurahan
    Lembar 4 : Kecamatan
    Kode Wilayah : 33.74.13.1002

    SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

    Nama Kepala Keluarga : BISRI


    Nomor Kartu Keluarga : 3374132111080014
    BAYI/ANAK
    1. Nama :
    2. Jenis Kelamin :
    3. Tempat Dilahirkan :
    4. Tempat Kelahiran : RUMAH SAKIT/BERSALIN
    5. Hari dan Tanggal lahir : MINGGU, 15 MARET 2020
    6. Pukul :
    7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
    8. Kelahiran ke : 2 (DUA)
    9. Penolong kelahiran : DOKTER
    10. Berat bayi : 0 Kg
    11. Panjang Bayi : 0 Cm
    IBU
    1. NIK : 3374134210810004
    2. Nama Lengkap : ERI DWIARTI
    3. Tanggal Lahir/Umur : 02 Oktober 1981 / 38 tahun
    4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
    5. Alamat : JL. ROROJONGGRANG SELATAN I RT 009 RW 006
    a. Desa/Kel MANYARAN c. Kab/Kota KOTA SEMARANG
    b. Kec SEMARANG BARAT d. Prov JAWA TENGAH
    6. Kewarganegaraan : WNI
    7. Kebangsaan :
    8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 17 Februari 2008
    AYAH
    1. NIK : 3374132811730001
    2. Nama Lengkap : BISRI
    3. Tanggal Lahir/Umur : 28 November 1973 / 46 tahun
    4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
    5. Alamat : JL. ROROJONGGRANG SELATAN I RT 009 RW 006
    a. Desa/Kel MANYARAN c. Kab/Kota KOTA SEMARANG
    b. Kec SEMARANG BARAT d. Prov JAWA TENGAH
    6. Kewarganegaraan : WNI
    7. Kebangsaan :
    PELAPOR
    1. NIK : 3374134210810004
    2. Nama Lengkap : ERI DWIARTI
    3. Umur : 38 tahun
    4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
    5. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
    6. Alamat : JL. ROROJONGGRANG SELATAN I RT 009 RW 006
    a. Desa/Kel MANYARAN c. Kab/Kota KOTA SEMARANG
    b. Kec SEMARANG BARAT d. Prov JAWA TENGAH
    SAKSI I
    1. NIK :
    2. Nama Lengkap :
    3. Umur : -
    4. Pekerjaan :
    5. Alamat :
    a. Desa/Kel c. Kab/Kota
    b. Kec d. Prov
    SAKSI II
    1. NIK :
    2. Nama Lengkap :
    3. Umur : -
    4. Pekerjaan :
    5. Alamat :
    a. Desa/Kel c. Kab/Kota
    b. Kec d. Prov

    Semarang Barat, 28 April 2020


    Mengetahui: Pelapor
    Kepala Desa/Lurah

    (.........................................) ERI DWIARTI

    Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

    Anda mungkin juga menyukai