Nama Mhs : Achika dwi arofah

NIM : 201901001

Akademi Keperawatan Pasar Rebo

FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 15 April 2020
Tanggal Masuk : 15 April 2020
Ruang/Kelas : Ruang mawar / kelas 1
Nomor Register : 0000323
Diagnosa Medis : Hidung tersumbat dan batuk berdahak

1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. Z
Jenis kelamin : Laki – laki
Usia : 50 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : S1
Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pekerjaan : karyawan Swasta
Alamat : JL. DUKUH No 37 Jakarta Timur
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Klien

2. Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)

PRAKTEK KLINIK KEP.DASAR

......................................................................................................................................
1
 3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : Hidung tersumbat dan batuk berdahak
2) Kronologis keluhan :
a) Faktor pencetus : Klien mengeluh selama 1 tahun terakhir berat
badan menaik 8 kg, dan sering pusing di pagi hari. Klien mempunyai
riwayat penyakit asma ketika usia beranjak dewasa.
b) Timbulnya keluhan : ( √ ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : selama 1 tahun klien merasakan pusing di pagi hari, berat
badan naik, dan klien mempunyai riwayat asma
b. Upaya mengatasi : Klien memeriksa keadaannya ke rumah sakit
c. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
Riwayat Hipertensi kurang lebih 5 Tahun yang lalu , Riwayat asma
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Tidak terdapat riwayat alergi
3) Riwayat pemakaian obat :
Klien mengkonsumsi obat anti hipertensi yaitu Catropil, dan obat asma
yaitu Salbutamol

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari

klien)

: Laki – laki
: perempuan
: perempuan meninggal
: Laki – laki meninggal

PRAKTEK KLINIK KEP.DASAR 2

 : satu rumah

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
Ayah klien mengidap hipertensi dan meninggal karena serangan jantung
Ibu pasien mengidap diabetes melitus tergantung insulin, meninggal karena
stroke

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

1) Adakah orang terdekat dengan klien :
Klien sangat dekat dengan adik laki – lakinya
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola Komunikasi : Klien berkomunikasi terbuka
b) Pembuatan Keputusan : Klien sering membuat keputusan
tentang masalah di keluarganya karena Klien menjadi kepala
rumah
tangga
c) Kegiatan Kemasyarakatan : Pasien sering ikut serta kerja bakti di
hari Minggu
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Faktor keturunan seperti yang dialami Klien saat ini yaitu mempunyai
hipertensi karena keturunan

4) Masalah yang mempengaruhi klien :

Pasien sering mengeluh pusing di pagi hari
5 ) Mekanisme Koping terhadap stres:
( √ ) Pemecahan masalah
( √ ) Makan
( √ ) Tidur
( √ ) Minum obat
( √ ) Cari pertolongan
( √ ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Bahwa yang ia rasakan saat ini disebabkan ketegangan 2 bulan terakhir
sejak klien berhenti bekerja

b. Harapan setelah menjalani perawatan :

Klien bisa sembuh dan lancar dalam melakukan aktivitasnya

c. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

Klien merasa lemas, cemas, tidak bersemangat dalam melakukan
aktivitas

7) Sistem nilai kepercayaan :

PRAKTEK KLINIK KEP.DASAR 3

 a. Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan klien
b. Aktivitas Agama / Kepercayaan yang dilakukan :
Klien tetap melakukan aktivitas beribadah , klien orang islam klien
mengerjakan solat 5 waktu.

8) Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
Rumah klien sangat berdekatan yaitu permukiman padat yang membuat
sirkulasi udara dirumahnya terhalang karena rumah yang terlalu padat
sekali dan penghijauan juga tidak bagus .

PRAKTEK KLINIK KEP.DASAR 4

 9) Pola kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS

1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : …3… X / hari 3X / Hari 3X / Hari
b. Nafsu makan : baik/tidak Baik Baik
Alasan : ……..(mual, muntah, Tidak ada Tidak ada
sariawan) 3 x sehari 3 x sehari
c. Porsi makanan yang dihabiskan Buah belimbing Buah belimbing
d. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi Ikan asin, kacang- Ikan asin, kacang-
f. Makanan pantangan kacangan, kacangan,
g. Makanan diet Makanan rendah garam Makanan rendah garam
h. Penggunaan obat-obatan sebelum Klien tidak meminum Klien tidak meminum
makan obat sebelum makan obat sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Klien tidak terpasang Klien tidak terpasang
alat bantu (NGT dll) alat bantu (NGT dll)
2. Pola Eliminasi
a. BAK :
1) Frekuensi :1X/ 1 X / hari 1 X / hari
hari Coklat
Coklat
2) Warna : Tidak ada keluhan dari Tidak ada keluhan dari
Coklat klien klien
3) Keluhan : Klien tidak terpasang Klien tidak terpasang
4) Penggunaan alat bantu alat bantu (kateter dll) alat bantu (NGT dll)
(kateter, dll)
b. BAB :
1) Frekuensi 1X / hari
2) Waktu : Pagi Warna feses klien Warna feses klien
(Pagi / Siang / Malam / Tidaktentu) kuning kuning
Feses klien lunak Feses klien lunak
3) Warna : kuning Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

PRAKTEK KLINIK KEP.DASAR 5

 4) Konsistensi : Lunak Klien Tidak memakai Klien Tidak memakai
5) Keluhan : Tidak ada keluhan
6) Penggunaan Laksatif : ..………….
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi …………. X / hari 2x sehari 1 x sehari
2) Waktu : Pagi/ Sore/ Malam Pagi dan Sore Pagi
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi :…………. X / hari 2x sehari 1 x sehari
2) Waktu : Pagi / Siang/ Setelah makan Pagi dan Sore Pagi
c. Cuci rambut
1) Frekuensi :…………. X / minggu 3x / minggu 3x / minggu

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Lama tidur siang : …. Jam / hari Tidak pernah Tidak Pernah
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari 8 Jam/ hari 8 Jam/ hari
c. Kebiasaan sebelum tidur : Klien ke kamar mandi Klien ke kamar mandi
………..........

5. Pola Aktivitas dan Latihan.

a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Tidak bekerja
Pagi
b. Olah raga : (√ ) Ya ( ) Tidak
c. Jenis olah raga : …………… Berenang Jalan santai

d. Frekuensi olahraga : … X / minggu 1x / minggu 1x / minggu

e. Keluhan dalam beraktivitas
(Pergerakan /mandi/ Klien saat beraktivitas
tubuh
Berangsur membaik
sepertibekerja menjadi
mengenakan pakaian/ sesak setelah
gampang lelah dan
beraktifitas dll) cape dan sesak setelah
beraktifitas
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Klien tidak merokok Klien tidak merokok
a. Merokok : Ya / Tidak
Tidak ada Tidak ada
1) Frekuensi :
Tidak ada Tidak ada
2) Jumlah :

PRAKTEK KLINIK KEP.DASAR 6

 3) Lama Pemakaian : Tidak ada Tidak ada

b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak

1) Frekuensi : Klien tidak pernah
meminum minuman
2) Jumlah : keras atau NABZA
3) Lama Pemakaian :

8) Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 85 Kg (Sebelum Sakit : 79 Kg)
2) Tinggi Badan : 170 cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan ( √ ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi

b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : ( √ ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( √ ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : ( √ ) Normal ( ) Keruh/ berkabut ( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik ( √ ) Anikterik
7) Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : (√) Baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk / diplopia

10) Tanda-tanda radang : Tidak ada

11) Pemakaian kaca mata : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis tidak ada
12) Pemakaian lensa kontak : Tidak ada
13) Reaksi terhadap cahaya : Normal

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( √ ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri

PRAKTEK KLINIK KEP.DASAR 7

 2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
3) Kondisi telinga tengah: ( √ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi

4) Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak ( ) Ada ( ) Darah, nanah

dll.

5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√) Tidak

6) Tinitus : ( ) Ya (√ ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri
8) Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Sistem Wicara : ( ) Normal ( ) Tidak : ( ) Aphasia ( ) Aphonia

( ) Dysartria ( ) Dysphasia ( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Ada sumbatan
2) Pernafasan : ( √ ) Tidak Sesak ( ) Sesak :.
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (√ ) Tidak
4) Frekuensi : 20 x / menit
5) Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : Spontan ( Spontan, Kusmaull, Cheynestoke, Biot,
dll)
7) Kedalaman : ( √ ) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak ( √ ) Ya Produktif (Produktif/Tidak)
9) Sputum : ( ) Tidak ( √ ) Ya Hijau (Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( √ ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( √ ) Tidak
12) Palpasi dada : Tidak ada benjolan , tidak ada lesi
13) Perkusi dada : Resonan
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler (√ ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak

PRAKTEK KLINIK KEP.DASAR 8

 16) Penggunaan alat bantu nafas : ( √ ) Tidak ( ) Ya

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 80 x/ menit : Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( √ ) Kuat
b) Tekanan darah :170 / 110 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit ( √ ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis (√ ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : kurang dari 2 detik
g) Edema : ( ) Ya,………. ( √) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka 2)
Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apikal : 60 x/menit
b) Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : Tidak ada

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( √ ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( √ ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

PRAKTEK KLINIK KEP.DASAR 9

 1) Keluhan sakit kepala : Tidak ada .(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale (GCS) E : 4 M:6 V:5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat ( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)

6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( √ ) Normal ( ) Tidak
b) Reflek Patologis : ( √ ) Tidak ( ) Ya

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : (√ ) Caries ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√ ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya (√ ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya (√ ) Tidak
5) Saliva : (√ ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : (√ ) Tidak ( ) Ya,
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……………….X/ hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya (√ ) Tidak
8) Skala Nyeri
PRAKTEK KLINIK KEP.DASAR 10
 9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : 15 x / menit.
11) Diare : (√ ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( √ ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( √ ) Tak teraba
14) Abdomen : (√ ) Lembek ( ) Kembung ( )
Ascites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : (√ ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exopthalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake 1500 ml; Output 1500 ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria
BAK : Warna : ( √ ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
PRAKTEK KLINIK KEP.DASAR 11
 Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Skala nyeri : Tidak ada

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : (√ ) Elastis ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis (√ )
Kemerahan
Keadaan kulit : (√ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi …………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Presentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : Tidak terpasang infus
Keadaan rambut : - Tekstur : ( √ ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( √ ) Ya ( ) Tidak, …….

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√ ) Tid
ak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√ ) Tid
ak
Fraktur : ( ) Ya ( √) Tid
ak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelainan struktur tulang belakang: ( ) Skoliosis ( ) Lordosis
PRAKTEK KLINIK KEP.DASAR 12
 ( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : ...5555

... 55555

5555 5555

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit) :

Pasien tidak mengerti mengenai penyakitnya dan tidak tau harus berbuat apa agar
dapat sembuh
4. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,
Radiologi, Endoskopi dll )
Hasil test laboratorium darah sebagai berikut : serum elektrolit – K 3,9 (3,9), Na
142 (139), BUN 32 mg/dl (8 – 25), serum creatinin 0,9 mg/dl (0,6 – 1,5), Glukosa
puasa 105 mg/dl (70 – 110), Serum asam urat 10 mg/dl (3 – 7), Hb 15 (13 – 17),
WBC 9000 (60000 – 10000), serta adanya kenaikan dari normal, kolesterol total
puasa dan trigliserida. Hasil pemeriksaan fundoskopi menunjukkan adanya
penyempitan arteri, tanpa adanya pendarahan, hasil pemeriksaan EKG serta x-ray
dada menunjukkan telah adanya hipertrofi ventrikel kiri, sedangkan analisis urine
menunjukkan proteinuria + 1.

5. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet )

Klien diberi obat hydroklorotiazid 25 mg/hari selama 2 minggu, serta pseudo
efedrin 2 x 1 tablet 30 mg/hari.

PRAKTEK KLINIK KEP.DASAR 13