o

Hal : Perm&onan Kerlngnnan

KepadaY$.
Pimpinan Bmk BIt{ KC ..,.....
Jt.

Dagan l{frrnat

Yang bertanda hngan dibarah ini:

Nama
i,lo. ldentlas/KlP: ....,...
AlamatAgumn
No. Debitur

llemiliki karaiiban membayarangsuran bedasarkan Rekening Koran Bank BTN yalhr sejumlah

Rp. narrun saatlniblah renurygakangsunn Rp......,.......... (... bln )

dan Dada fu.

yang dlsebabkan oleh

Sehubunga dengan hal brsebut, rtphon unbk dapat dibedkan laringanan ddl Ba* BTN s$ingga

dapat rdafutkan rrembry'ar arBuran secata tsr& da lerattr, dengan iumlan yang ftani sanggupi
yaitu sebesar Rp..................

thmikian kamisampaikan perrrfionan ini, ata perhatiannya kami ucapka terima lssih.

No. Telepon
o
,ul

Hal: FenndonanKeringanan

lGpadaYh.
Pimpinan Bank BTN KC
Jt.
Di-

tkngan Hormat

Yang betanda hngan dibarah ini:

Nana
No.ldentilas :

AhmatAgunan :

No. DebiUr :

Memlllkilewalhan rembayar angsunan bedisarkan kkenirp Koran Bank BTN yaitu seiumhh

Rp, namun saat hi blah rnnurpgak argsrran &.............., (... bln)

dar Denda Rp. ....,.........r........1- yaU dis&bkm obh ; ....

Sehufurqan denga hal bcehJt mdlon untuk @d dfredkan keirqarm penangutun

pembayaran argsuran sdama ............ buhn oleh Ba* BIN sehingga dapat mdaniutkar
membayar angsuran sec.ra Htib da tsnafur. &Hahiafuh tanp masa penangguh,an angsunan, saya

mohon untuk eluruh total keuajban dapat di proses penladtuahn ularg lemba[ dengan lemamprar

yang saya sarygupis$esar Rp. .............. /bular.

Demlldan kamiumpalkan perrnhonan hi, abs perhaflannya kamlucapkan terlna ka$h.

( )
l,lo. Tdepon

Fmm Gnace furiod

@
FORH PENGHASILAII DEB]IU R
PERIICII{OI{AN RESTUTITIJRISASI KREDTT KONSUMER

NAMADEBMJR
}O. DEBTruR
TEI{PAT& TANGGAL I.AHIR

I. PEI{G}ASILAN:
a. Fenghaslhn DebiUr Rp.
b. Ferdtasilan Pasaryat Rp.
c. Fenghasllan Lainnya Rp. (*)

ToblHrgtu$hn Rp.

II. PE}TGELUAMN:
A. Eaya Hidup/Keluarga
a. Blaya Sekolah Rp.
b. Biaya Listik Rp.
c. BiayaTransport Rp,
d. Biaya Teb$uon Rp.
e. Biaya Makndan Minum Rp.
f. Biaya hinnya Rp. (*)

SubTotalBlaya Hidup Rp.

B. tGutdiban l-alnnya
a. Hutarg diBank Rp.
b. HUErE dikoperasi Rp.
c. Cicilan (Sepeda [ebr, dll) Rp. (*)

Sub Tohl Kwajlban lalnnya Rp.

TdlPengduaran Rp.

III. PENGHASII.ANBERSIH Rp.

IV. KEI,AUIPTJAN ITIENGANGSUR Rp.

...(gl ............,....,
PEnJGAS PEMOHON

() ( )

KESIMPUI.AI{ PETUGAS:
@

KETERANGAN PENG HASIIAN

(uNrur PEMOHON YANG BERPENGHASILAN nDAK rETApl

Nama
Alamat
Jenis usaha
Jumlah Tanggungan : lstrl / Suami : .........-........., Anak : ..........*...-....-.. lain{ain

Perincian Penshasilan :
L. Setiap hari :
a. Penerlrnaan uang hasll usaha / upah Rp....... (A)
b. Biaya-biaya usaha (uraian secara slngkat)
Rp.
Rp.
Rp.

Ro. ...-............-..-................- ( B)
c. Keuntungan usaha setlap hari/upah ne. .............

2. Setiao bulan :
a. Rata-rata :............, Hari kerja : ........X Rp. .........-......-.........(C) Rp.
b. Penghasilan bersih lstrl / $aml (blla ada dan harus dapat
dibuktikan dengan keterangan secukupnya) Rp. ............-.-.....-...-...-.-....... (D)
c. Penghasilan keluarga per bulan (rata-rata) no. ......-....-.

3. KganEsuoan membavar oembiavaan anqsuran dan biava hiduo :

a. Darl penghasllan rata-rata per bulan tersebut di atas sanggup

unhrk membayar angsurirn pembiyaan per bulan Ro-
b. Xeperluan untuk biaya hidup perbulan Rp.

Keterangan inl dibuat sesuai dengan kebenaran yang ada dan kami ber:edia dlambll findakan apablla
kami sengaja menyampaikan keterangan yang tidak benar.

Surabaya,
Mengetahui,
TL FIELD COLLECTOR / SKIP TRACER COORD. lstriAuamiPemohon PEMOHONRESTRUKIURISASIKREDIT
@
FORM KUNJUNGAN DEBITUR

Pada hari ini ......-.-........... Tanggal telah dllakukan kunjungan debitur sebagai berikut :

l Nama Debltur

2 No Debitur

3 Jenis Kredlt

4 Angsuran

5 AlamatAgunan

6Jatrh Tempo Kredit

7 Keterangan

Demikian Laporan Kunjungan Debitur lnl dlbuat dengan sebenar benamya

, .--.....................,........2020

Pihak Bank Debltur

I
PT. Bank Tabungan llegara (Persero), Tbk.
Bank@W
Kanbr Cabang

Pemyataan Tidak lkut AsuransiJiwa dan Kebakaran

Kepada Yth.
Pimpinan Bank BTN KC .......................
Di-

Dengan Hormat,

Saya yang beilarda tangan dibawah ini:

Nama :

No.ldentitas :

Alamat Agunan :

No Debitur

Terkait dengan pengajuan Restrukturisasi Kredit saya berupa penjadwalan ulang sisa pokok pinjaman (penambahan
jangka waktu kredil), maka dengan ini saya menyalakan bahwa saya tidak ikut mendaftarkan diri saya dalam
asuransi jiwa ataupun kebakaran.

Untuk itu apabila terjadi sesuatu pada diri saya atau pada agunan yang saya miliki di Bank BTN, akan menjadi
tanggung jarab saya atau ahliwaris saya.

Demikian saya sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang nembuat pemyataan, Diketahui Ahliwaris,

Debitur

ilrterai Rp.6000,-

No i{PVtlP : 01.ml.609.5-631.003
 SURAT PERNYATAAN

Nama

NIK

Tempat / Tanggal Lahir :

No Debitur

Alamat Agunan

Alamat Tinggal

No. Handphone

Alamat Email

Dengan ini menyatakan sebagai berikut

L. Bahwa adalah benar saya sedang mengajukan permohonan restrukturisasi kredit kepada bank BTN
Kantor Cabang Malang
2. Saya mengajukan restrukturisasi karena kondisi usaha / pekerjaan / bisnis saya terdampak
penyebaran virus corona (Covid - 19) sehingga menyebabkan saya kesulitan dalam memenuhi
kewajiban saya ke Bank BTN.
3. Adapun usaha / pekerjaan / bisnis saya bergerak di sektor

Apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut, saya bersedia menghadap dan memberikan keterangan
kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan seperlunya.

?n?n

Materai 6000
 ffiOHON DISALIN DAN DITULIS TANGANI
PERSYARATAN:

1. COPYKIP IIEBIIUR + Sl14y1 I lgygl

2. COPYKK, Sil,RATIIIIKAH

3. SHp cAX (gtup, FoTo lrsAHA SURAT tGIERAilGAil)

'