LAMPIRAN PERATURAN DAERAH

KABUPATEN KONAWE SELATAN

NOMOR TAHUN 2020
TENTANG TARIF RETRIBUSI
PELAYANAN KESEHATAN

NO JENIS TINDAKAN JASA JASA Tarif Baru Tarif

SARAN PELAY sebelumn
A ANAN ya

A. BIAYA RAWAT JALAN

1. Poliklinik Umum/gigi
a. Kunjungan pertama
diberlakukan tarif sebesar:
Dengan rincian sebagai 13.000
berikut:
1. Kartu baru Rp. 1.500
2. Karcis harian per 2.500
pemeriksaan Rp.
3. Jasa konsultasi Rp. 3.000
4. Obat Rp. 6.000
b. Kunjungan ulangan berkala
dengan tarif sebesar 12.000
1. Karcis harian per 3.000
pemeriksaan Rp.
2. Jasa konsultasi Rp. 3.000
3. Obat Rp. 6.000
2. Poliklinik perawatan Medis
a. Kunjungan pasien UGD di Rp. 13.000
berlakukan tarif sebesar:
Dengan Rincian sebagai
berikut:
1. Kartu Rp. 1.500
2. Karcis Rp. 2.500
3. Jasa konsultasi Rp. 3.000
4. Obat Rp. 6.000
b. Tindakan medik lainnya:
1. Perawatan luka Rp. 16.000
2. Penjahitan luka Rp. 5.000
3. Pencucian lambung Rp. 40.000
4. Resusitasi kardio Rp. 25.000
pulmoner
5. Kateterisasi uretra Rp. 25.000
6. Pemasangan sonde Rp. 75.000
lambung
7. Pemasangan eudotrachea Rp. 25.000
tube
8. Blass pungsi Rp. 18.000
9. Fiksasi eksternal Rp. 35.000
10.Tindakan infuse Rp. 15.000
11.Vena seksi Rp. 38.000
12.Eksplorasi benda asing Rp. 25.000
13.Ganti verband Rp. 18.000
14.Incise Rp. 35.000
15.Ekstirpasi Rp. 50.000
 16.Khitanan Rp. 200.000
17.Cuci luka Rp. 40.000
18.Pemerikasaan visus Rp. 30.000
19.Ekstraksi corpus alienum Rp. 20.000
20.Spoeling mata / telinga Rp. 25.000
21.Tampon hidung / telinga Rp. 15.000
22.Tindikan daun telinga Rp. 20.000
3. Poliklinik gigi
a. Ekstraksi gigi sulung Rp. 10.000
b. Ekstraksi gigi permanen Rp. 20.000
c. Operasi (ranula,molekul, Rp. 40.000
alveolektomi )
d. Operasi (gigi impaksi, Rp. 85.000
onfeksi kista)
e. Gingivektomi per region/per Rp. 25.000
kwadrat
f. Incise abses Rp. 25.000
g. Pembersian karang gigi Rp. 20.000
(scalling per region RA/RB)
h. Tambal gigi sementara Rp. 20.000
i. Tambal tetap Rp. 50.000
j. Tambal gigi pelapis dentim Rp. 30.000
k. Bongkar tambal Rp. 20.000
l. Tambalan light curing Rp. 50.000
m. Ekstraksi dengan komplikasi Rp. 35.000
n. Biopsi Rp. 35.000
o. Pengobatan edodontic Rp. 11.000
(saluran akar)
4. Tindakan Medis Pelayanan
kesehatan ibu dan anak (KIA)
a. Persalinan normal Rp. 600.000
b. Persalinan patologis Rp. 650.000
c. ANC 4x @Rp. 20.000 Rp. 80.000
d. PNC 3x @ Rp. 15.000 Rp. 45.000
e. Abortus dengan kuretase Rp. 500.000
f. Manual Placenta Rp. 350.000
g. Tindakan rupture perineum Rp. 500.000
(perinorafil/portio)
h. Perawatan luka post Op Rp. 50.000
i. Vagina touse Rp. 50.000
j. TT Rp. 20.000
k. Resutasi bayi
1) Aspiksia Ringan (Apgar
7-10)
a. Paramedik Rp. 25.000
b. Dokter umum Rp. 30.000
2) Aspiksia sedang (Apgar
4-6)
a. Paramedik Rp. 30.000
b. Dokter umum Rp. 50.000
3) Aspiksia berat (Apgar 0-
3)
a. Paramedik Rp. 50.000
b. Dokter umum Rp. 70.000
5. Pelayanan Keluarga Berencana
a. Pasang/ cabut IUD Rp. 75.000
b. Pasang/cabut implant Rp. 50.000
c. Vasektomi MOP) Rp. 200.000
d. Tubektomi (MOW) Rp. 300.000
e. Suntik KB Mandiri Rp. 20.000
 f. Kontrol IUD Rp. 25.000
g. Kontrol Implant Rp. 30.000
h. Pil Rp. 10.000
B. BIAYA RAWAT INAP
a. Biaya kamar untuk rawat Rp. 28.000 25.000
inap 1 hari tanpa makan
b. Konsul dokter perhari Rp. 30.000 25.000
(visite)
C. PELAYANAN PENUNJANG
MEDIK
1. Pemeriksaan urine
a. Urine rutin Rp. 20.000
b. Reduksi Rp. 15.000
c. Protein Rp. 13.000
d. Sedimen Rp. 10.000
e. Urobillin Rp. 10.000
f. Bilirubin Rp. 10.000
g. Planotest Rp. 35.000
2. Pemeriksaan darah
a. Darah rutin Rp. 20.000
b. HB Rp. 5.000
c. AL Rp. 3.000
d. AE Rp. 5.000
e. LED Rp. 3.000
f. Golongan darah Rp. 25.000
g. HJL Rp. 8.000
h. HT Rp. 5.000
i. Retriculosit Rp. 3.000
j. Eosinofil Rp. 4.000
k. Clotting time Rp. 3.000
l. Bleeding time Rp. 3.000
m. Malaria Rp. 8.000
n. AT Rp. 5.000
3. Pemeriksaan kimia darah
a. Gula Rp. 35.000
b. BUN Rp. 30.000
c. Ureum Rp. 30.000
d. Creatinin Rp. 30.000
e. Protein Total Rp. 30.000
f. Albumin Rp. 30.000
g. Bilirubin total Rp. 30.000
h. Bilirubin direct Rp. 30.000
i. SGOT Rp. 40.000
j. SGPT Rp. 40.000
k. Alkaliphosphatase Rp. 30.000
l. Cholesterol Rp. 35.000
4. Pemeriksaan
mikrobiologi/imunologi/serolog
i/ candida
a. VDRL Rp. 18.000
b. Rectal swab Rp. 20.000
c. Diptheria Rp.
d. Sputum BTA Rp. 15.000
e. Widal Rp. 50.000
f. GO Rp. 25.000
g. Kusta Rp. 25.000
h. Jamur Rp. 8.000
i. Pengambilan spesimen Rp. 20.000
untuk PAP SMEAR
j. IVA Rp. 35.000
 5. Pemeriksaan tinja dan sperma
a. Rutin Rp. 20.000
b. Anchylos konsentrasi Rp. 8.000
c. Benzidin test Rp. 8.000
d. Sperma Rp. 23.000
6. Biaya pelayanan lain-lain
a. Pemeriksaan radiologi Rp. 37.000
b. Elektrokardiografi (EKG) Rp. 40.000 30.000
c. Ultrasonografi (USG) Rp. 50.000
d. Dooper Rp. 15.000
D. PELAYANAN PENUNJANG
NON MEDIS
1. Tarif layanan
Biaya jasa medis
a. Perawatan jenazah Rp. 150.000
b. Konvevasi pengawetan Rp. 300.000
c. Ortodik prastetik bahan Rp. 200.000
mayat
d. Ortodik prastetik tanpa Rp. 50.000
bedah
e. Penyimpanan jenazah Rp. 25.000
perhari
Biaya bahan dan alat
a. Perawatan jenasah Rp. 50.000
b. Konvevasi pengawetan Rp. 50.000
c. Ortodik prastetik bahan Rp. 50.000
mayat
d. Ortodik prastetik tanpa Rp. 50.000
bedah
e. Penyimpanan jenazah Rp. 30.000
perhari
Catatan:
- tarif perawatan berlaku seragam
-

2. Layanan ambulance
a. Pemakaian per kilometer Rp. 2.500
pergi
b. Pemakaian per kilometer Rp. 2.500
pulang
c. Untuk wilayah laut: Rp. 1.500.000
- Pergi Rp.
- Pulang Rp.
Rincian pembagian pelayanan ambulans sebagai berikut:
- 40% bahan bakar minyak
- 30% biaya makan petugas pendamping dan sopir
- 30% jasa puskesmas
3. Pemeriksaan kesehatan Rp.
a. Keperluan Pendidikan Rp. 50.000
Tinggi
b. Keperluan pekerjaan Rp. 35.000
c. Keperluan asuransi Rp. 75.000
d. Keperluan haji Rp. 75.000
e. Keperluan Sekolah Rp. 20.000 20.000
5. Surat keterangan visum et
repertum
a. Hidup Rp. 100.000
b. Mati (pemeriksaan luar) Rp. 200.000
c. Surat keterangan asuransi Rp. 200.000

6. Konseling Rp. 20.000

E. PEMERIKSAAN KUALITAS
AIR, TANAH, MAKANAN DAN
MINUMAN
1. Tanah
a. Air kimia terbatas Rp. 115.000
b. Kimia lengkap
- Air minum Rp. 220.000
- Air bersih Rp. 155.000
- Air limbah Rp. 300.000
- Air badan air Rp. 270.000
- Air kolam renang Rp. 40.000
- BOD/COD Rp. 40.000
c. Bakteriologis lengkap
- air minum Rp. 150.000
- air badan air/limbah Rp. 75.000
- air kolam renang Rp. 75.000
2. Makanan dan minuman
a. Sampel makanan dan Rp. 115.000
minuman
b. Perizinan makanan dan Rp. 180.000
minuman