DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS MOTAHA
Lampiran Klaim Pelayanan KB
NAMA FASKES : Puskesmas Motaha
BULAN PELAYANAN : Januari 2019

Jenis Peserta Jumlah Biaya

No Nama Penderita Nomor Identitas Alamat Tanggal Jenis Pelayanan Biaya (Rp)
PBI Non PBI ( Rp)
1 Ny. Nuraida 0000953066283 Teteasa 1/7/2019 Pasang Implant 100,000 √
2 Ny. Megawati 0001427470659 Sandey 1/10/2019 KB Suntik 15,000 v
3 Ny. Suha 0001074890632 AOPA 1/10/2019 Pasang Implant 100,000 √
4 Ny. Sumiani 0000953940284 Mataiwoi 1/12/2019 KB Suntik 15,000 √
5 Ny. Desi 0001074888437 Lamoen 1/15/2018 KB Suntik 15,000 √
6 Ny. Suhartin 0002443998868 Mataiwoi 1/15/2018 KB Suntik 15,000 √
7 Ny. Roy 0000953876215 Angata 1/15/2018 Pasang Implant 100,000 √
8 Ny. Sina 0000953695866 Lamoen 1/16/2019 KB Suntik 15,000 √
9 Ny. Nurmin 0000953702897 Sandey 1/16/2019 Pasang Implant 100,000 √
10 Ny. Narti 0000952689723 Kosebo 1/16/2019 KB Suntik 15,000 √
11 Ny. Juniatin 0000952705361 Kosebo 1/19/2019 KB Suntik 15,000 √
12 Ny. Erni 0000952937032 Teteasa 1/22/2019 KB Suntik 15,000 √
13 Ny. Nur 0000952689519 Puulipu 1/25/2019 KB Suntik 15,000 √
14 Ny. Sulasmi 0001324217643 Kosebo 1/29/2019 KB Suntik 15,000 √
550,000

Mengetahui Motaha, Januari 2019

Kepala Puskesmas Motaha Pembuat Daftar

Sunding Tehangga, SKM Irna Wulandari Amd. Keb.

NIP.197903202005021006 NIP.197909292005021004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS MOTAHA
Lampiran Klaim Pelayanan KB
NAMA FASKES : Puskesmas Motaha
BULAN PELAYANAN : Februari 2019

Jenis Peserta Jumlah Biaya

No Nama Penderita Nomor Identitas Alamat Tanggal Jenis Pelayanan Biaya (Rp)
PBI NON PBI ( Rp)
1 Ny. Ernawati 0000953060196 Teteasa 2/1/2019 Kb Suntik 15,000 √
2 Ny. Pipi sumanti 0000953619546 Lamoen 04/02/2019 Kb Suntik 15,000 √
3 Ny. Enci Sianti 0001251470136 Puusanggula 2/20/2019 Kb Suntik 15,000 √
4 Ny. Sarjayanti 0000953171324 Aopa 2/21/2019 Kb Suntik 15,000 √
5 Ny. Hayati 0000953106186 Motaha 2/21/2019 Kb Suntik 15,000 √
6 Ny. Mini 0001074894592 Teteasa 2/23/2019 Kb Suntik 15,000 √
7 Ny. Maharni 0001074898517 Angata 2/27/2019 Kb Suntik 15,000 √
8 Ny. Randi Andriani 0001074895154 Lamooso 2/27/2019 Kb Suntik 15,000 √
9 Ny. Marisa 0001074898528 Puulipu 2/27/2019 Pasang Implant 100,000 √
10 Ny. Mida 0000953619153 Puao 2/27/2019 Pasang Implant 100,000 √
320,000

Mengetahui Motaha, Februari 2019

Kepala Puskesmas Motaha Pembuat daftar

Sunding Tehangga, SKM Resdianto, AMK

NIP.197903202005021006 NIP.197909292005021004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS MOTAHA
Lampiran Klaim Pelayanan KB
NAMA FASKES : Puskesmas Motaha
BULAN PELAYANAN : Juni 2019

Jenis Peserta Jumlah Biaya

No Nama Penderita Nomor Identitas Alamat Tanggal Jenis Pelayanan
PBI NON PBI ( Rp)
1 Nurlina 0000954513358 Landabaro 11/06/2019 Kb Suntik √ 15,000
2 Desi 0001074888437 Lamoen 11/06/2019 Kb Suntik √ 15,000
3 Leni 0000953846291 Matabondu 11/06/2019 Kb Suntik √ 100,000
4 Agustina 0000953716285 Sandey 12/06/2019 Kb Suntik √ 15,000
5 Hastitin 0000954341234 Mataiwoi 19/06/2019 Kb Suntik √ 15,000
6 Niarani 0000953253483 Pewutaa 6/19/2019 Pasang Implant √ 100,000
7 Dewi 0002592438401 Sandey 6/24/2019 Pasang Implant √ 100,000
8 Hasra 0000953096668 Aopa 6/24/2019 Kb Suntik √ 15,000
9 Mutiasih 0001251468729 Puunggoni 6/25/2019 Pasang Implant √ 100,000
10 Siti Aminah 0000954174699 Landabaro 6/26/2019 Kb Suntik √ 15,000
11 Surtina 0002279441575 Landabaro 6/26/2019 Kb Suntik √ 15,000
505,000

Mengetahui Motaha, Juni 2019

Kepala Puskesmas Motaha Pembuat daftar

Sunding Tehangga, SKM Irna Wulandari Amd.Keb.

NIP.197903202005021006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS MOTAHA
Lampiran Klaim Pelayanan KB
NAMA FASKES : Puskesmas Motaha
BULAN PELAYANAN : Mei 2019

Jenis Peserta Jumlah Biaya

No Nama Penderita Nomor Identitas Alamat Tanggal Jenis Pelayanan
PBI NON PBI ( Rp)
1 Noni 0000954527692 Landabaro 02/05/2019 Pasang Implant √ 100,000
2 Erni 0000952937032 Teteasa 06/05/2019 Kb Suntik √ 15,000
3 Asriatin 0000954290507 Mataiwoi 12/05/2019 Pasang Implant √ 100,000
4 Lisa 0000950262276 AOPA 12/05/2019 Pasang Implant √ 100,000
5 Nuraini 0000133867787 Langgea Indah 15/05/2019 Pasang Implant √ 100,000
6 Ening 0000954345227 Mataiwoi 15/05/2019 Kb Suntik √ 15,000
7 Enci 0001251470136 Puusanggula 20/05/2019 Kb Suntik √ 15,000
8 Seriyanti 0000952890693 Sandey 19/05/2019 Pasang Implant √ 100,000
9 Suhartin 0002443998868 Mataiwoi 20/05/2019 Kb Suntik √ 15,000
10 Maharni 0001074898517 Puulipu 20/05/2019 Kb Suntik √ 15,000
11 Hernia 0000954534791 Landabaro 22/05/2019 Pasang Implant √ 100,000
12 Sarjayanti 0000953171324 Aopa 5/23/2019 Kb Suntik √ 15,000
13 Nur 0000952689519 Puulipu 25/05/2019 Kb Suntik √ 15,000
705,000

Mengetahui Motaha, Mei 2019

Kepala Puskesmas Motaha Pembuat daftar

Sunding Tehangga, SKM Irna Wulandari Amd.Keb.

NIP.197903202005021006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS MOTAHA
Lampiran Klaim Pelayanan KB
NAMA FASKES : Puskesmas Motaha
BULAN PELAYANAN : Juli 2019

Jenis Peserta Jumlah Biaya

No Nama Penderita Nomor Identitas Alamat Tanggal Jenis Pelayanan
PBI NON PBI ( Rp)
1 Nurlina 0000952993214 Simbangu 01/07/2019 Pasang Implant √ 100,000
2 Ny. Saniah 0000953451347 Puunggoni 03/07/2017 Lepas dan pasang implan √ 100,000
3 Ny. Juniatin 0000952705361 Kosebo 05/07/2019 Kb Suntik √ 15,000
4 Ny. Uki Rukmana 0000953099234 Aopa 05/07/2019 Kb Suntik √ 15,000
5 Ny. Kasmawati 0000954002529 Kosebo 08/07/2019 Kb Suntik √ 15,000
6 Ny. Haswati 0000953105073 Pewutaa 08/07/2019 Kb Suntik √ 15,000
7 Ny. Marisa 0001074898528 Puulipu 09/07/2019 Kb Suntik √ 15,000
8 Ny. Sarlina 0001251471622 Motaha 10/07/2019 Kb Suntik √ 15,000
9 Ny. Rosa 0000955586439 Simbangu 12/07/2019 Kb Suntik √ 15,000
10 Ny. Sulasmi 0001324217643 Kosebo 15/07/2019 Kb Suntik √ 15,000
11 Ny. Astati 0000952338317 Puuroe 15/07/2019 Kb Suntik √ 15,000
12 Ny. Susianti 0000954065518 Kosebo 15/07/2019 Pasang Implant √ 100,000
13 Ny. Erni 0000952937032 Teteasa 17/07/2019 Pasang Implant √ 100,000
14 Ny. Inda 0001251468202 Teteasa 18/07/2019 Kb Suntik √ 15,000
15 Ny. Harni 0000952369481 Puuroe 18/07/2019 Kb Suntik √ 15,000
16 Ny. Mardiana 0002375896307 Matabondu 19/07/2019 Pasang Implant √ 100,000
17 Ny. Sumarni 0000953170874 Pudambu 20/07/2019 Pasang Implant √ 100,000
18 Ny. Aena 0000954352056 Mataiwoi 24/07/2019 Kb Suntik √ 15,000
19 Ny. Lihana 0001074888887 Mataiwoi 25/07/2019 Kb Suntik √ 15,000
20 Ny. Mudiana 0000954358661 puusanggula 7/26/2019 Kb Suntik √ 15,000
810,000

Mengetahui Motaha, Juli 2019

Kepala Puskesmas Motaha Pembuat daftar

Sunding Tehangga, SKM Irna Wulandari Amd.Keb.

NIP.197903202005021006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS MOTAHA
Lampiran Klaim Pelayanan KB
NAMA FASKES : Puskesmas Motaha
BULAN PELAYANAN : Agustus 2019

Jenis Peserta Jumlah Biaya

No Nama Penderita Nomor Identitas Alamat Tanggal Jenis Pelayanan
PBI NON PBI ( Rp)
1 Ny. Eriyanti 0000953598899 Lamoen 02/08/2019 Pasang Implant √ 100,000
2 Ny. Asmiran 0002633869697 Puunggoni 02/08/2019 Pasang Implant √ 100,000
3 Ny. Asni 0000953182833 Simbangu 03/08/2019 Kb Suntik √ 15,000
4 Ny. Nining 0000952366083 Puuroe 09/08/2019 Pasang Implant √ 100,000
5 Ny. Manisem 0000953466567 Puunggoni 09/08/2019 Pasang Implant √ 100,000
6 Ny. Sarjayanti 0000953171324 A0pa 16/08/2019 Kb Suntik √ 15,000

430,000

Mengetahui Motaha, Agustus 2019

Kepala Puskesmas Motaha Pembuat daftar

Sunding Tehangga, SKM

NIP.197903202005021006