Hal : Surat mandat

Kepada Yth.
Pimpinan Pondok Modern
Darussalam Gontor 3
Darul ma’rifat
di – Kediri

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : SUGIMIN
Alamat : JORONG SUNGAI NABUHAN NAGARI KOTO
RANAH KECAMATAN KOTO BESAR
KABUPATEN DHARMASRAYA SUMATERA
BARAT

Bersama ini saya memberikan mandat bersama konsulat jakarta yang telah di bentuk
oleh pondok pesantren Darussalam Gontor putra 3, untuk membawa pulang anak kami ke
rumah bapak ............. di jakarta.

Nama : TRIO ENGGAL WALOYO

No. Stambuk :
Kelas :
Rayon :
Tempat, Tanggal Lahir :
Daerah Asal : DHARMASRAYA SUMATERA BARAT

Demikian surat mandat ini saya sampaikan agar dapat di pergunakan dengan semestinya, atas
bantuannya diucapakan terima kasih.

Dharmasraya, 10 Oktober 2018

Hormat saya
Orang Tua Santri,

SUGIMIN