Anda di halaman 1dari 4

KLAIM PEMBIAYAAN Tanda Tanda Vital

NO Hari / Tgl. IDENTITAS PASIEN ANAMNESE


Umum BPJS lainnya
No. RM : BB : Kg
No. BPJS : TD : mmHg
No. NIK : N : X/mnt
Nama : RR : X/mnt
o
Umur : Jenis Kelamin: L / P S : C
Alamat :

No. RM : BB : Kg
No. BPJS : TD : mmHg
No. NIK : N : X/mnt
Nama : RR : X/mnt
o
Umur : Jenis Kelamin: L / P S : C
Alamat :

No. RM : BB : Kg
No. BPJS : TD : mmHg
No. NIK : N : X/mnt
Nama : RR : X/mnt
o
Umur : Jenis Kelamin: L / P S : C
Alamat :

No. RM : BB : Kg
No. BPJS : TD : mmHg
No. NIK : N : X/mnt
Nama : RR : X/mnt
o
Umur : Jenis Kelamin: L / P S : C
Alamat :
DIAGNOSA THERAPY DAN TINDAKAN PETUGAS INTERVENSI LANJUTAN
LAPORAN HARIAN PASIEN

UGD
PUSKESMAS LINGGA

Anda mungkin juga menyukai