SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Muhammad Ichsan Yunus, S.Kom NIP. 19870716 201903 1 006
2. Tempat/tgl. Lahir : Raha, 16 Juli 1987
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : Pengelola Data
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / Gol. III/a
8. Pada Instansi, Dep./ : Badan Keuangan dan Aset Daerah
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor: 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. Rp2.579.400,-
TMT 01 Maret 2019
11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Bunga Kamboja No.13, Kel. Raha III, Kec.Katobu, Kab.Muna

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
Tanggungan (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
1 Sitti Nurkhasanah Ely 29-08-1987 27-02-2011 - Istri
2 Sitti Nur Inshania 11-06-2011 - - AK
3 Humairah Salsabila Rahmadani 22-07-2014 - - AK
4 Wildan Ibrahim 25-03-2018 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Raha, 08 Juli 2019

Kepala Badan Keuangan Yang menerangkan,
dan Aset Daerah

AMRIN FINI, SE MUHAMMAD ICHSAN YUNUS, S.Kom

Pembina Utama Muda Gol. IV/ c NIP. 19870716 201903 1 006.
NIP. 19620922 199803 1 003