Status Ilmu Penyakit Dalam

SMF Ilmu Penyakit Dalam

RS Rajawali Bandung

Nama Mahasiswa : Andersen

Nim : 11-2012-193
Pembimbing :
T/T pembimbing :

Nama pasien : Tn. Z

Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Pernikahan : belum menikah

Tanggal masuk Rumah Sakit: 25/10/2013

ANAMNESA

Anamnesa: Autoanamnesa pada tanggal 25/10/2013

Keluhan Utama:
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam, demam dirasakan sepanjang hari dan kadang
disertai menggigil sejak 3 hari SMRS. Adanya mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik pada
kulit, sakit kuning dan mencret disangkal pasien. Pasien juga tidak bepergian ke pantai
ataupun hutan dalam 1 tahun ini. Keluhan demam sudah pernah dirasakan sekitar 3 minggu
yang lalu dan membaik setelah minum parasetamol dari dokter. 3 minggu yang lalu selain
demam, pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna kuning kehijauan kental. Keluhan
batuk baru 3 minggu ini saja dirasakan dan sampai saat ini masih batuk. Pasien mengatakan
kadang sesak jika batuk-batuk hebat. Keluhan sesak tidak disertai bungi mengi, tidak
dipengaruhi aktifitas ataupun perubahan posisi. Adanya keluhan batuk berdarah, dan gatal
pada tenggorokan pun disangkal pasien. Pasien juga mengatakan tidak napsu makan sejak
demam dan hanya makan 1 sampai 2 kali sehari dengan porsi sedikit dari biasanya, ada mual
tetapi tidak muntah. Adanya nyeri ulu hati dan berat badan menurun disangkal pasien. BAB

1
dan BAK pasien biasa, tidak ada keluhan. Riwayat asma, merokok, DM, hipertensi dan alergi
disangkal pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Kesan sakit : Tampak lemah
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : ± 65 kg
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88 kali per menit, reguler, isi cukup, equal
Suhu : 37,8⁰ C
Pernafasaan(frekuensi dan tipe) : 22 kali/ menit, reguler, abdominalthoracal
Keadaan gizi : IMT 22,49
Habitus : Athleticus
Sianosis : Tidak ada
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Kulit
Inspeksi : warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), varises (-),
Palpasi : suhu hipertermi, turgor kulit tidak menurun, kulit lembab

Kepala
Inspeksi : normocephali, rambut distribusi merata, warna rambut hitam
Palpasi : benjolan (-), nyeri tekan (-), rambut tidak mudah rontok, arteri temporalis
pulsasi teraba kanan dan kiri

Wajah
Inspeksi : simetris, benjolan (-),
Palpasi : nyeri tekan sinus paranasal (-)
Perkusi : chovtek sign (-)

Mata
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, ptosis (-), CA -/-, SI -/-, oedem -/-, refreks cahaya +/
+, pupil isokor, mata tidak tampak cekung
Mulut
Inspeksi : simetris, bibir tidak sianosis, lesi kulit (-), bibir tampak kering, oedem (-),
tonsil T1-T1 tenang , tidak hiperemis, faring tidak hiperemis, lidah coated
tongue(-), deviasi (-)
Leher
2
Inspeksi : Tekanan Vena Jugularis tidak meningkat, 5 ± 2 cm H2O, tidak tampak
distensi vena-vena leher, kelenjar tiroid dan kelenjar limfe tidak tampak
membesar,
Palpasi : KGB tidak teraba membesar, Arteri Karotis pulsasi teraba kanan dan kiri
Auskultasi : Bruit kelenjar tiroid (-)

Dada
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, pectus carinatum (-), pectus excavatum (-), barrer
chest (-), tidak tampak retraksi sela iga, tidak tampak varises, gerakan dada
simetris, jenis pernapasan abdominalthoracal
Palpasi : Sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, vocal fremitus simetris
kanan dan kiri
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonkhi basah halus pada basal paru dextra, sinistra
(-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba pada linea medioclavicula sinistra

Perkusi :

Batas kanan : linea parasternal dextra

Batas kiri : lnea axilaris anterior sinistra

Batas atas : linea medioklavikula kiri

Auskultasi : BJ I / II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : tampak sedikit mencembung, tidak ada bekas operasi, caput medusa (-), tidak
terlihat pulsasi aorta abdominalis, spider nevi (-), pembuluh darah kolateral
(-),

Palpasi :
Dinding perut : soepel, teraba hangat, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan mcburney
(-), defans muskular (-), massa (-), rovsing sign (-)
Hati : tidak teraba membesar,
Limpa : tidak teraba membesar,
Ginjal : tidak teraba, ballotement negatif, nyeri ketuk CVA (-),
Kandung empedu : murphy sign (-)

3
Perkusi : tymphani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal 8 kali permenit, metalic sound (-)

Anggota Gerak

Lengan
Inspeki : benjolan -/-, oedem -/-, gerakan aktif kanan dan kiri, kuku normal, luka -/-
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), kekuatan +5/+5, pulsasi arteri brachialis dan
radialis (+), reguler

Tungkai dan Kaki

Inspeksi : Benjolan -/-, oedem -/-, gerakan aktif kanan dan kiri, kuku normal, luka -/-,
varises -/-
Palpasi : nyeri tekan -/-, krepitasi -/-, kekuatan +5/+5, arteri dorsalis pedis, arteri
tibiliasis posterior teraba kanan dan kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hb 13,1 gr/dL ; Ht 40% ; leukosit 15600/mm3; trombosit 220.000/mm3

 Foto thoraks : tampak corakan bronkovaskular meningkat, tampak bercak-bercak
infiltrate pada paracardial dextra. Kesan : bronchopneumonia dextra

RESUME

Pasien laki-laki umur 20 tahun datang keluhan febris yang dirasakan sepanjang hari
dan kadang disertai menggigil sejak 3 hari SMRS. Keluhan febris sudah pernah dirasakan
sekitar 3 minggu yang lalu dan membaik setelah minum parasetamol. 3 minggu yang lalu
keluhan febris juga disertai batuk berdahak berwarna kuning kehijauan kental dan terdapat
keluhan sesak jika batuk-batuk hebat. Pasien juga terdapat keluhan anoreksia dan nausea.

Pemeriksaan Fisik :
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88 kali per menit, reguler, isi cukup, equal
Suhu : 37,8⁰ C
Pernafasaan(frekuensi dan tipe) : 22 kali/ menit, reguler, abdominalthoracal

4
 Paru : rhonkhi basah halus pada basal paru dextra

Lab : leukosit 15600/mm3

Foto thoraks : tampak corakan bronkovaskular meningkat, tampak bercak-bercak infiltrate pada
paracardial dextra. Kesan : bronchopneumonia dextra

Anjuran Pemeriksaan
 BTA sputum dan kultur sputum
 Tubex TF dan NS1
 LED

Diagnosis Kerja

 Bronchopneumonia dextra

Diagnosis Banding

 Bronkitis akut

Terapi Medikamentosa
 Infus Ring As 20 tpm
 Ampicilin 500 mg 4x/hari 1 tab
 Ceftriaxon 500 mg 3x/hari 1 tab
 Ambroxol 30 mg 3x/hari 1 tab
 Paracetamol 500 mg 3x/hari 1 tab
 Guafenesin 200 mg 3x/hari 1 tab

Nonmedikamentosa

- Tirah baring
- Makanan tinggi karbohidrat dan protein
- Banyak minum

5
Prognosis
Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Bonam

Ad sanationam : Bonam