Status Ilmu Penyakit Dalam

SMF Ilmu Penyakit Dalam

RS Rajawali Bandung

Nama Mahasiswa : Andersen

Nim : 11-2012-193
Pembimbing : dr. Mario
T/T pembimbing :

Nama pasien : Ny. PW

Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu RT
Pernikahan : Sudah menikah

Tanggal masuk Rumah Sakit: 12/10/2013

ANAMNESA

Anamnesa: Autoanamnesa pada tanggal 12/10/2013

Keluhan Utama:
Bintik-bintik merah pada kaki dan tangan

Riwayat Penyakit Sekarang:

8 Jam SMRS, pasien mengeluh keluar bintik-bintik merah pada kedua kakinya dan 2
jam kemudian juga pada kedua tangannya. Bintik-bintik merah tersebut berukuran seperti
bekas gigitan nyamuk, dan jumlahnya lebih dari 10. Selain itu pasien juga mengatakan ada
memar pada kedua pahanya sebelah dalam dan tidak sadar kapan munculnya. Besar memar
kira-kira seukuran tutup botol aqua pada kedua pahanya. Adanya keluhan demam, mimisan,
nyeri, gatal-gatal, bernanah, atau mengeluarkan darah pada bintik-bintik dan memar tersebut
disangkal pasien. Pasien juga mengatakan pagi saat setelah sikat gigi, gusinya berdarah dan
berhenti setelah di kumur-kumur dengan air putih 1 menit. Keluhan gusi berdarah memang
kadang dialami pasien setelah sikat gigi, dan berhenti setelah dikumur-kumur dengan air

1
putih. Tetapi adanya trauma, terlalu kuat menggosok gigi disangkal pasien. Saat ini pasien
sedang mengalami haid hari ke-2 , dan pasien mengatakan banyak keluar darah dan sudah
10x ganti pembalut sejak pagi sampai sekarang. Keluhan haid yang banyak memang sering
dialami pasien, dan kadang terdapat nyeri pada perut. Haid pasien teratur sekitar 1 bulan
sekali, dan lamanya haid sekitar 5-7 hari. Sedangkan riwayat melahirkan 1x normal tanpa
penyulit, ataupun perdarahan pasca melahirkan. Pasien menggunakan IUD sudah 2 tahun.
Adanya riwayat keguguran, asma, alergi, konsumsi alkohol, transfusi darah, DM, dan
hipertensi disangkal pasien. Riwayat perdarahan yang susah berhenti saat ada luka pun
disangkal. Tetapi 2 minggu sebelumnya pasien sempat demam, pusing, dan pasien minum
paramex selama 2 hari dan membaik.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : ± 50 kg
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 kali per menit, reguler, isi cukup, equal
Suhu : 36,8⁰ C
Pernafasaan(frekuensi dan tipe) : 20 kali/ menit, reguler, torakoabdominal
Keadaan gizi : IMT 19,53
Habitus : Athleticus
Sianosis : Tidak ada
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Inspeksi
Kulit : Warna sawo matang, jaringan parut tidak ada, ikterik tidak ada
Kepala : Normocephali, benjolan (-), rambut hitam distribusi merata, wajah simetris
Mata : Exophthalmus -/-, enopthalmus -/-, ptosis -/-, oedem -/-, CA -/-, SI -/-, pupil
isokor kanan dan kiri
Mulut : Bibir tidak sianosis, lembab, oedem (-), tonsil T1-T1 tenang, faring tidak
hiperemis, coated tongue(-), deviasi (-)
Leher : Tidak tampak distensi vena-vena leher, KGB tidak membesar

2
Dada : Bentuk normal, tidak tampak pelebaran pembuluh darah, simetris kanan dan
kiri sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak melebar, jenis pernapasan
torakoabdominal
Jantung : Ictus cordis tidak terlihat
Abdomen : perut datar, soepel, tidak ada bekas operasi, caput medusa (-), tidak terlihat
pulsasi aorta abdominalis, spider nevi (-), pembuluh darah kolateral (-),

Extremitas Atas :
Kanan Kiri

Massa : tidak ada tidak ada

Gerakan : aktif aktif
Oedema : (-) (-)
Lain-lain : palmar eritema (-) palmar eritema (-)
clubbing finger (-) clubbing finger (-)
white nail (-) white nail (-)
Ptekie : (+) kanan dan kiri dari pergelangan tangan sampai 3 jari di atas siku

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotrofi normotrofi
Massa : tidak ada tidak ada
Gerakan : aktif aktif
Oedema : tidak ada tidak ada
Ptekie : (+) kanan dan kiri dari pergelangan kaki sampai sepertiga di bawah
lutut
Ekimosis : (+) kanan dan kiri pada kedua paha sebelah medial seukuran tutup
aqua

Palpasi
Kulit : Normotermi
Kepala : Tidak teraba massa atau benjolan, nyeri tekan (-), rambut kuat angkat, arteri
temporalis pulsasi teraba kanan dan kiri
Mata : Tekanan bola mata normal
Leher : Tekanan Vena Jugularis (JVP) normal, 5 ± 2 cm H2O, KGB tidak teraba
membesar, arteri karotis teraba kanan dan kiri
Dada : Sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, vocal fremitus
simetris, nyeri tekan (-),

3
Jantung : Iktus cordis tidak teraba
Abdomen : Soepel, teraba hangat, nyeri tekan (-), defans muskular (-), massa (-), undulasi (-),
hati tidak teraba membesar, limpa tidak teraba membesar, ginjal tidak
teraba, ballotement negatif, nyeri ketuk costovertebra (-) kanan dan
kiri, murphy sign (-)
Extremitas Atas : Kekuatan +5/+5, normotonus, arteri brachialis dan radialis teraba
kanan dan kiri, nyeri tekan (-)
Extremitas Bawah : Kekuatan +5/+5, normotonus, arteri tibialis posterior dan dorsalis
pedis teraba kiri dan kanan, nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Perkusi
Paru – Paru : Sonor pada seluruh lapang paru
Jantung : Batas kanan : parasternal dextra
Batas kiri : axilaris anterior sinistra
Batas atas : medioklavikula kiri
Abdomen : Tymphani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)

Auskultasi
Paru-paru : Vesikuler, rhonki (-), dan wheezing (-)
Jantung : Auskultasi : BJ I / II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : bising usus (+) normal, tidak meningkat, metalik sound (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 12/10/2013

 Hb 11,3 gr/dL ; Ht 35% ; leukosit 5000/mm3; trombosit 36.000/mm3

 Rumple leede (+)

RESUME

Pasien perempuan 29 tahun datang dengan keluhan ptekie pada kedua tungkai
khususnya dari articulatio pedis sampai 1/3 distal tibia dan ptekie dextra dan sinistra dari
articulatio radiocarpal sampai 3 jari di atas fossa cubiti. Serta terdapat ekimosis pada femur

4
bagian medial dextra dan sinistra kira-kira sebesar tutup aqua sejak 8 jam SMRS. Riwayat
perdarahan pada gusi sering saat setelah sikat gigi, dan berhenti setelah di kumur dengan air
putih selama sekitar 1 menit. Pasien sekarang sedang menstruasi hari ke-2 dan sudah 10x
ganti pembalut, riwayat menstruasi teratur, banyak, dan lamanya 5-7 hari. Riwayat
melahirkan 1x normal tanpa penyulit, keguguran tidak ada. Riwayat perdarahan lama saat
luka disangkal. Pasien menggunakan IUD sudah 2 tahun, dan riwayat minum paramex selama
2 hari.

Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 kali per menit, reguler, isi cukup, equal
Suhu : 36,8⁰ C
Pernafasaan(frekuensi dan tipe) : 20 kali/ menit, reguler, torakoabdominal

Inspeksi : Ptekie (+) dextra dan sinistra dari articulatio radiocarpal sampai 3 jari di atas fossa
cubiti, ptekie (+) pada kedua tungkai khususnya dari articulatio pedis sampai 1/3 distal tibia,
dan ekimosis pada femur bagian medial dextra dan sinistra kira-kira sebesar tutup aqua

Pemeriksaan Penunjang :

 Hb 11,3 gr/dL ; Ht 35% ; leukosit 5000/mm3; trombosit 36.000/mm3

 Rumple leed (+)

Anjuran Pemeriksaan

 Ht dan Trombosit ulang tiap 12  Urin rutin

jam  PT, APTT
 LED  Masa perdarahan
 NS1  Pemeriksaan apusan darah tepi

Diagnosis Kerja

 Idiopatic trombositopenia purpura kronis

5
Diagnosis Banding

 DHF
 Hemofilia
 Dissaminated intravascular coagulation

Terapi Medikamentosa
 Infus Ring As + Adona 1 amp 25mg/5ml, 20 tpm
 Metilprednisolon 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 2 minggu, jika trombosit naik, lanjutkan
selama 1 bulan kemudian tappering
 Imudator 2x/hari 1 kapsul

Nonmedikamentosa
- Tirah baring
- Hindari aktivitas berat dan berlebihan
- Hindai konsumsi obat tanpa sepengetahuan dokter

Prognosis
Ad vitam : Dubia ad Bonam

Ad functionam : Dubia Ad Bonam

Ad sanationam : Dubia ad Malam

Follow up
Tanggal 13/10/2013
S : os mengeluh pusing
O : TD 130/80, nadi 80x/mnt, suhu 36, ⁰c, RR 22x/mnt, ptekie (+), ekimosis (+), NS1
(-)
Trombosit 56000, Ht 34%, Urin : Os sedang menstruasi
A : Suspect ITP
P : - Diet Tim
- Imudator 2x/hari 1 kapsul
- Danalgin 1 tab kalau panas
- Pumpisel 1x/hari 1 amp
- Ring As + adona 1 amp 20 tpm

6
Tanggal 14/10/2013
S : os mengeluh susah tidur
O : TD 120/80, nadi 88x/mnt, suhu 36,5⁰c, R 20x/mnt, ptiekie (+), ekimosis (+),
Trombosit 58000, Ht 32%, Urin : os masih menstruasi
A : Suspect ITP
P : - Diet Tim
- Imudator 2x/hari 1 kapsul
- Danalgin 1 tab kalau panas
- Pumpisel 1x/hari 1 amp
- Ring As + adona 1 amp 20 tpm

Tanggal 15/10/2013
S : pasien mengeluh pusing, mual dan susah tidur
O : TD 110/70, nadi 92x/mnt, suhu 37⁰c, RR 24x/mnt, ptekie (+), Ekimosis (-),
trombosit 60000, Ht 34%,
A : Suspect ITP
P : - Diet Tim
- Imudator 2x/hari 1 kapsul
- Psidii 4x/hari 2 capsule
- Farmcrol 4x/hari cth 1 20 menit sblm makan
- dramamine 3x/hari 1 tab
- Valisanbe 50 mg 1 tab sebelum tidur
- Ring As + adona 1 amp 20 tpm

Tanggal 16/10/2013
S : Pasien mengeluh stress, ingin pulang dan berobat jalan,
O : TD 110/80, nadi 86 x/mnt, suhu 36⁰c, RR 20x/mnt, Ptekie (+), ekimosis (+),
Trombosit 39.000, Ht 28
A : ITP
P : - Metilprednisolon 16 mg, 3x/hari 1 tab
- Farmacrol 4x/hari cth 1
- Imudator 2x/hari 1 kapsul
- Kontrol 1 minggu