Kepada Yth: Kakanda dr.

Mohon izin perbaikan case hidup I

Jonggara, rencana tampil tanggal
28 Maret 2022

BAB II
ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat seorang pasien Laki laki usia 24 tahun di bagian Penyakit Dalam RSUP
DR M Djamil Padang sejak tanggal 16 Februari 2022 pukul 14.00 WIB dengan

Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk Rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk Rumah sakit.sesak nafas tidak disertai
bunyi menciut.sesak nafas tidak dipengaruhi aktifitas,cuaca ,dan makanan. Sesak
nafas meningkat jika pasien tidur dan membaik dengan posisi duduk.
 Nyeri sendi sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan pada sendi lutut,
pergelangan kaki, dan pergelangan tangan. Nyeri tidak disertai rasa kaku pada
pagi hari. Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat anti nyeri
 Riwayat demam dirasakan sejak 3 minggu yang sebelum masuk rumah sakit,
demam terus menerus tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak berkeringat
banyak

 Sembab sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, sembab awalnya muncul
pada bagian wajah, kemudian tungkai dan bengkak pada bagian kemaluan.
 Riwayat demam dirasakan sejak 3 minggu yang sebelum masuk rumah sakit,
demam terus menerus tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak berkeringat
banyak
 Buang air kecil berwarna kuning keruh berbusa sejak 2 minggu yang lalu,buang
air kecil seperti air cucian beras, buang air kecil berpasir tidak ada, buang air
kecil berdarah tidak ada, nyeri saat buang air kecil tidak ada
 Penurunan nafsu makan sejak 1 minggu lalu, pasien hanya makan setengah porsi
biasanya
 Batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, dahak berwarna kuning kental, dan

1
 tidak berdarah

 Ruam kemerahan tidak ada, gatal pada wajah tidak ada, ujung-ujung jari kedua
tangan, dan telapak kedua kaki gatal tidak ada ,muka merah dan gatal saat terkena
matahari ada.
 Riwayat sering timbul sariawan tidak ada
 Buang air besar berwarna kuning kecoklatan, konsistensi padat, frekuensi 1-2x/
hari. Buang air besar berwarna hitam tidak ada.
 Rambut mudah rontok tidak ada
 Nyeri perut tidak ada
 Nyeri kepala tidak ada
 Nyeri dada tidak ada
 Kelemahan anggota gerak tidak ada
 Berkurang atau menghilangnya penciuman tidak ada
 Nyeri menelan tidak ada
 Suara serak tidak ada
 Riwayat bepergian keluar kota tidak ada
 Riwayat kontak dengan pasien Covid-19 tidak ada
 Riwayat kejang tidak ada
 Riwayat kebingungan atau berhalusinasi tidak ada
 Riwayat perdarahan tidak ada
 Pasien sebelumnya dirawat di RSUD Daerah, dan dirujuk untuk diagnosis
dan penatalaksanaan selanjutnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat keganasan tidak ada
 Riwayat asma tidak ada
 Riwayat alergi tidak ada
 Riwayat tuberkulosis tidak ada
 Riwayat penyakit autoimun tidak ada
 Riwayat diabetes tidak ada

2
  Riwayat hipertensi tidak ada
 Riwayat sakit ginjal sebelumnya tidak ada
 Riwayat perdarahan tidak ada

Riwayat Pengobatan :
 Riwayat konsumsi obat paracetamol saat berobat di puskesmas.
 Riwayat minum jamu tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat penyakit autoimun tidak ada
 Riwayat asma tidak ada
 Riwayat tuberkulosis tidak ada
 Riwayat keganasan tidak ada
 Riwayat diabetes tidak ada
 Riwayat hipertensi tidak ada

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan :

 Pasien bekerja sebagai pedagang di sebuah sekolah SMP dan pasien belum menikah

 Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara

 Pasien tinggal di rumah permanen bersama orang tua dan saudara kandung, Pasien
tinggal di rumah permanen dengan ventilasi baik.

 Pasien tidak merokok dan tidak ada riwayat minum alkohol

Pemeriksaan Fisik :
Kesadaraan : Kompos mentis kooperatif
Keadaan Umum : Sakit sedang
Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
Frekuensi Nadi : 88 x/menit, denyut teratur, pengisian cukup
Frekuensi Nafas : 24 x/menit,
Suhu : 37, 8 0C
BB : 58 kg – 6kg (Oedema sedang) = 52 kg
3
TB : 159 cm
BMI : 58 : 1,592 = 22,9 kg/m2 (Normoweight)
Kepala : Normocephali
Wajah : Malar rash (-), udem periorbital(-)
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

4
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), reflek
pupil (+/+), diameter 3 mm/3mm
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Gigi dan Mulut : Caries (-),erosi dan ekskoriasi bibir dan mulut (-),
kandidiasis oral (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar,
kaku kuduk tidak ada
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran KGB di supra klavikula,
infra klavikula, axilla, dan inguinal.

Paru
Paru depan
Inspeksi : Statis normochest, dinamis simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus paru sama kiri dan kanan ,menurun setinggi RIC V
ke bawah
Perkusi : Paru kanan d a n k i r i redup di RIC VI kebawah,batas
pekak hepar sulit dinilai
Auskultasi : Bronkovesikuler, ronkhi basah halus pada bagian basal
paru, wheezing -/-, suara nafas menurun dibasal paru kiri
dan kanan setinggi RIC V ke bawah
Paru belakang
Inspeksi : Statis normochest, dinamis simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kedua paru sama kiri dan kanan, menurun setinggi
RIC V
Perkusi : Paru kanan dan kiri redup di RIC V kebawah, ,
peranjakan paru sulit di nilai
Auskultasi : Bronkovesikuler, ronkhi basah halus pada bagian basal paru,
suara nafas menurun dibasal paru kiri dan kanan RIC V Ke
bawah

5
Jantung
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, luas 1 jari tidak
melebar, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kanan : LSD, Atas : RIC II,
Batas jantung kiri 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama reguler, Bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Tidak Tampak membuncit
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium(-)
nyeri lepas (-) defans muscular (-)

Perkusi : Timpani,
Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Punggung : Nyeri tekan dan nyeri ketok pada sudut CVA (-/-)
Alat kelamin : Tidak ada kelainan
Anus : Tidak ada kelainan
Anggota Gerak : Oedema +/+, reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-
Kulit : Tidak tampak ruam kemerahan pada wajah, kedua telapak
tangan dan kaki.

6
Pemeriksaan sendi :
Sendi Inspeksi Palpasi ROM
Shoulder Bengkak (-), kemerahan (-), nyeri tekan (-) Bebas
joint bilateral kaku (-), deformitas (-)
Elbow Bengkak (-) kemerahan (-), nyeri tekan (-) Bebas
joint bilateral kaku (-), deformitas (-)
Genue bilateral Bengkak (-), kemerahan (-), nyeri tekan (-) Bebas
kaku (-), deformitas (-)
MCP bilateral Bengkak (-), kemerahan (-), nyeri tekan (-) Bebas
kaku (-), deformitas (-),
ulnar deviation (-)
PIP bilateral Bengkak (-), kemerahan (-), nyeri tekan (-) Bebas
kaku (-), deformitas (-),
swan neck (-)
MTP II-V Bengkak (-), kemerahan (-), nyeri tekan (-) Bebas
kaku (-), deformitas (-)
IP ibu jari Bengkak (-), kemerahan (-), nyeri tekan (-) Bebas
kaku (-), deformitas (-),
boutuniere deformitas (-)
Pergelangan Bengkak (-), kemerahan (-), nyeri tekan (+) Bebas
Tangan kaku (-), deformitas (-)
Pergelangan Bengkak (-), kemerahan (-), nyeri tekan (+) Bebas
Kaki kaku (-), deformitas (-)

Laboratorium
Hemoglobin 13,4 g/dl
Hematokrit 40 %
Leukosit 24.530 mm3
Trombosit 178.000/mm3
Diffcount 0/0/1/87/5/7
LED 35 mm/jam
Kesan: Leukositosis, neutrofilia shift to the right

7
Gambaran darah tepi
Eritrosit Normositik normokrom
Leukosit Jumlah meningkat,neutrofilia shift to
the right.
Trombosit Jumlah cukup, morfologi normal
Kesan: Leukositosis, neutrofilia shift to the right.

EKG
Irama Sinus
Frekuensi 82 x/ menit
Axis Normal
Gelombang P P mitral dan p pulmonal tidak ada
PR interval 0,12 detik
QRS kompleks 0,04 detik, Q patologis tidak ada
Gelombang T T inverted tidak ada
S V1 + RV6 <35mm
R/S di V1 <1
Kesan Irama sinus, HR 82 x/m

Urinalisis:
Makroskopis Mikroskopis Kimia
Warna Kuning Leukosit 6-7 /LPB Protein Positif (++
+)
Kekeruhan Positif Eritrosit 3-4 /LPB Glukosa Negatif
BJ 1.029 Silinder Positif, Bilirubin Negatif
Hialin
2-3/LPK,
Granular
7-8/LPK
Ph 6.0 Kristal Negatif Urobilinogen Positif
Epitel (+) gepeng
Kesan : Ditemukan leukosit 6-7/LBP,Ditemukan Eritrosit 3-4/Lbp,ditemukan
silinder hialin 2-3/Lpk,ditemukan silinder granul 7-8 Lpk,ditemukan bakteri
Proteinuria (+++),

Feses Rutin
Makroskopik Mikroskopik
Warna Kuning Leukosit 2-3/ LPB
Konsistensi Lunak Eritrosit 0-1/ LPB
Darah Negatif Amuba Negatif
Lendir Negatif Telur cacing Negatif
8
 Kesimpulan: Hasil dalam batas normal

Kriteria diagnosis LES berdasarkan ACR 1997

Kriteria Pasien
Ruam malar -
Ruam diskoid -
Fotosensitifitas +
Ulkus mulut -
Artritis nonerosif -
Serositis +
Gangguan ginjal +
Gangguan neurologi -
Gangguan hematologi -
Gangguan imunologi +
Antibodi antinuklear positif (ANA)

Total skor 4

Kesan : Lupus eritematosus sistemik

9
 Swab molekular isotermal : negatif

Kriteria diagnosis SLE berdasarkan ACR/EULAR 2019

Kriteria dan domain klinis Pasien Bobot nilai
Konstitutional
 Demam + 2
Hematologis
 Leukopenia - 0
 Trombositopenia - 0
 Hemolisis autoimun - 0
Neuropsikiatri
 Delirium - 0
 Psikosis - 0
 Kejang - 0
Mukokutan
 Alopecia tanpa parut - 0
 Ulkus mulut - 0
 Lupus kutaneus subakut atau - 0
lupus diskoid
 Lupus kutaneus akut - 0
Serosal
 Efusi Pleura atau Pericardial + 5
 Pericarditis akut - -
Muskuloskeletal
 Keterlibatan sendi - -
Ginjal
 Proteinuria >0,5gr/24jam - -
 Nefritis lupus kelas II atau - -
kelas V
 Nefritis lupus kelas III atau + 10
kelas IV
Kriteria dan domain imunologis Belum diperiksa -
Complement proteins Belum diperiksa -
Sle Spesifik antibodi + 6
Anti – Smith Antibody
Total skor 23
Kesan : Lupus Eritematosus Sistemik

10
Aktivitas Penyakit SLE MEX-SLEDAI
Deskripsi Skor Pasien
Gangguan neurologis 8 -
Gangguan ginjal 6 +
Vaskulitis 4 -
Hemolisis 3 -
Trombositopenia
Miositis 3 -
Artritis 2 +
Gangguan mukokutaneus 2 -
Serositis 2 +
Demam, Fatigue 1 +
Lekopenia, Limfopenia 1 -
Kesan :MEX SLEDAI didapatkan skor 11 aktivitas penyakit derajat Berat

Padua Prediction Score

Active cancer 0 Elderly age (>70 years) 0

Previous VTE 0 Heart and or/respiratory failure 0
Reduced mobility 3 Acute MI 0
Already known 0 Acute infection or rheumatologic 1
thrombophilic condition disorder
Recent (<1 month trauma 0 Obesity (BMI >30) 0
and/or surgery)
Ongoing hormonal treatment 0
Total : 4 ( Pharmacologic prophylaxis is indicated)

Daftar Masalah
 Dipsneu
 Oedema
 Leukositosis
 Proteinuria
 Leukosituria

Diagnosis Kerja :

11
Primer : Community Acquaired Pneumonia
Sekunder :
 Nefritis Lupus
 Efusi Pleura

Diagnosis Banding :
 Sindroma Nefrotik
 Akut on CKD

Pemeriksaan anjuran
 Analisa Gas Darah
 Elektrolit (Na/K/Cl)
 Faal hemostasis (PT, APTT, INR, D-dimer)
 Fungsi ginjal (Ureum /Creatinin)
 Faal hepar (SGOT, SGPT, Albumin/globulin)
 Profil lipid (Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida)
 Expertise Chest X-Ray
 Protein urin total 24 jam
 Analisa cairan pleura
 Kultur sputum
 USG ginjal
 USG thorax
 Ana Profile

Terapi
 Istirahat/Makan biasa diet lambung rendah protein 48 gr, 1500 kkal (900
kal karbohidrat, 375 kkal protein, 225 kkal lemak)
 Oksigen 3liter/menit via nasal kanul
 Inj Furosemid 2 x 20 mg (iv)
 Ramipril 1 x 2,5 mg (po)

12
 FOLLOW UP

Tanggal 16 Februari 2022 (16.00 WIB)

S/ Sesak nafas ada, Kaki tampak sembab, demam ada, mual tidak ada, muntah tidak ada

O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
Sedang CMC 130/84 86 x/i 22 x/i 37,6 ° C
mmHg

Keluar hasil Laboratorium

PH 7,443 Ureum 259 mg/dl

pCO2 26,6 mmHg Creatinine 3,9 mg/dl
pO2 62,0 mmHg
HCO3- 18,9 mmol/L
Beecf -3,2 mmol/L
SO2% 91,4 %

Konsul konsultan Paru

Kesan:

 Community Acquired Pneumonia

 Efusi Pleura
Advis:
 Thoracosintesis
 Analisis cairan Pleura
 Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr (iv)
 Acetylsistein 3 x 200 mg (po)
 Paracetamol 3 x 500 mg (po)

Konsul Konsultan Ginjal Hipertensi

Kesan :
 Nefritis lupus
 Sindrom nefrotik

13
Advis :
 Drip Metil prednisolone 1x500 mg dalam 100 cc Nacl 0,9 % habis dalam 1 jam
selama 3 hari.
 Inj Lanzoprazole 1x30 mg (IV)
 Ca Carbonate 1 x 1000 mg (po)

A/
 Community Acquaired Pneumonia
 Efusi Pleura
 Nefritis Lupus
Diagnosis Banding :
 Sindrom Nefrotik
 Glumerulonefritis
 Acute On Chronic Kidney Diasease

Terapi:
 Istirahat/Makan biasa diet lambung rendah protein 48 gr, 1500 kkal (900 kal
karbohidrat, 375 kkal protein, 225 kkal lemak)
 Oksigen 3liter/menit via nasal kanul
 IVFD NaCl 0,9 % 500 ml/24 jam
 Drip Metil prednisolone 1x500 mg dalam 100 cc Nacl 0,9 % habis dalam 1 jam
selama 3 hari.
 Inj Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
 Inj Furosemid 2 x 20 mg (iv)
 Inj Lanzoprazole 1x30 mg ( iv)
 Ramipril 1x2,5 mg (po)
 Ca Carbonate 1 x 1000 mg (po)
 Asetil Sistein 3x200 mg (po)
 Paracetamol 3 x500 mg (po)

FOLLOW UP

Tanggal 17 Februari 2022 (08.00 WIB)

S/ Sesak nafas ada, Kaki tampak sembab, demam tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak
ada

O/
14
 KU Kesadaran TD Nd Nf T
Sedang CMC 125/76 82 x/i 22 x/i 36,5 ° C
mmHg

Keluar hasil laboratorium

SGOT 35 u/l Natrium 132 mmol/L
SGPT 33 u/l Kalium 5,6 mmol/L
PT 10,5 detik Clorida 110 mmol/L
APTT 27,7 detik Ureum 259 mg/dl
INR 0,95 Creatinine 3,9 mg/dl
Kolesterol total 430 mg/dl Trigliserida 517 mg/dl
HDL kolesterol 33 mg/dl Globulin 2,2
LDL Kolesterol 294 mg/dl Albumin 1,7
D-dimer 1888 ng/ml
Kesan: D-Dimer hipoalbuminemia, Dislipidemia
Meningkat,

Keluar hasil expertise chest x-ray

Cor: bentuk dan ukuran normal
CTR <50%
Mediastinum superior tidak melebar
Corakan bronkhovesikular ke 2 paru baik
Tampak perselubungan homogen dengan
meniscus sign di hemithorak kanan kiri
yang menutupi diagfragma dan sudut
kostofrenikus bilateral
Kesimpulan : Efusi Pleura Bilateral

Analisa cairan pleura

Pemeriksaan Cairan Tubuh
Jenis sampel Cairan Pleura
Makroskopis
Volume 100 ML
Kekeruhan Positif

15
 Warna Kuning
Mikroskopis
Jumlah Sel 50 /mm3
Hitung Jenis
Sel PMN
Sel MN
Kimia
Protein 0,1 g/ dL
Glukosa 163,3 mg/dL
LDH 22 u/l
Albumin Negatif
Rivalta Negatif
Kesan Transudat

Kesimpulan : Berdasarkan kriteria Light, cairan Pleura saat ini adalah

transudat

IMPROVEDD VTE Risk Score

Previous VTE 0 ICU/ICCU stay 0
Known thrombophilia 0 Immobilisation for at least 7 0
days
Current lower limb paralysis or 0 Age ≥ 60 years 0
paresis
History of cancer 0 D-Dimer ≥ 2x Upper Limit 1
Normal
Total: 1
Kesan:
42-day VTE risk: 0,8%
77-day VTE risk: 1,0%

Skor Risiko Framingham pada Dislipidemia

Faktor resiko Nilai resiko

Umur +0
Kolesterol HDL (mmol/L) +1
Kolesterol total (mmol/L) +5
Tekanan darah sistolik (mmHg) 0
Diabetes 0
Status merokok 0
Total 6
Risiko PKV 10 tahun : 3.3 % ( risiko rendah)

16
Konsul konsultan Paru

Kesan:

 Community Acquired Pneumonia

 Efusi Pleura ec Serositis
Advis:
 USG Thoraks
 Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr (iv)
 Acetylsistein 3 x 200 mg (po)
 Paracetamol 3 x 500 mg (po)

Konsul Konsultan Ginjal Hipertensi

Kesan :
 Nefritis lupus
 Sindrom nefrotik
 Hipoalbuminemia

Advis :
 Drip Metil prednisolone 1x500 mg dalam 100 cc Nacl 0,9 % habis dalam 1 jam
selama 3 hari.
 Tranfusi Human Albumin 25 % 100 ml (iv) extra
 Ca Carbonate 1 x 1000 mg (po)
 Inj Lanzoprazole 1x30 mg (iv)
 Pemeriksaan Elektrolit urine dan protein urin 24 jam

Konsul Konsultan Alergi Imunologi

Kesan: Sistemik Lupus Eritematosus dengan nefritis lupus

Advis:

 Anjuran pemeriksaan ANA profile

Konsul Konsultan Endokrin Metabolik Diabetes

Kesan : Dislipidemia
Advis:
 Fenofibrat 1x 300 mg (po)

17
 Konsul Konsultan Hemato Onkologi Medik
Kesan :
 High risk VTE

Advis :
 Injeksi heparin 2x5000 ui (sc)
 Awasi perdarahan

A/
 Nefritis lupus
 Sistemik Lupus Eritematosus dengan nefritis lupus
 Community Acquaired Pneumonia
 Efusi Pleura Bilateral Serositis
 Dislipidemia
 High Risk VTE
 Hipoalbuminemia

Diagnosis Banding :
 Sindrom Nefrotik

Terapi:
 Istirahat/Makan biasa diet labung rendah protein 48 gr, 1500 kkal (900
kkal karbohidrat, 375 kkal protein, 225 kkal lemak)

 Oksigen 3liter/menit via nasal kanul

 IVFD NaCl 0,9 % 500 ml/24 jam
 Drip Metil prednisolone 1x500 mg dalam 100 cc Nacl 0,9 % habis dalam 1 jam
selama 3 hari.
 Inj Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
 Inj Furosemid 2 x 20 mg (iv)
 Inj Lanzoprazole 1x30 mg ( iv)
 Inj Heparin 2x5000 Iu (SC)
 Ramipril 1x2,5 mg (po)
 Ca Carbonate 1 x 1000 mg (po)
 Asetil Sistein 3x200 mg (po)
 Paracetamol 3 x500 mg (po)
18
  Tranfusi Human Albumin 25 % 100 ml (iv) extra

FOLLOW UP

Tanggal 18 Februari 2022 (08.00 WIB)

S/ Sembab pada kaki berkuang , Demam tidak ada, Batuk dan Sesak Nafas ada

O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T SatO2
Sedang CMC 132/70 78 x/i 22 x/i 36,8 ° C 99%
mmHg

Konsul Konsultan Ginjal Hipertensi

Kesan :
Nefritis Lupus dengan RPGN
Hipoalbuminemia
Advis :

 Tranfusi human albumin 25% 100 ml (iv) extra

 Pemeriksaan protein total urin dan elektrolit urin 24jam
 USG Ginjal
 Pemeriksaan urinalisa ulang /3hari

Konsul konsultan Paru

Kesan:

19
  Community Acquired Pneumonia
 Efusi Pleura Bilateral ec serositis
Advis:

 Usg thorax
 Analisis cairan Pleura
 Kultur sputum
 Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr (iv)
 Acetylsistein 3 x 200 mg (po)
 Paracetamol 3 x 500 mg (po)

A/
 Nefritis lupus dengan RPGN
 Sistemik Lupus Eritematosus dengan nefritis lupus
 Efusi Pleura Bilateral ec serositis
 Community acquired pneumonia
 Dislipidemia
 High Risk VTE

Plan

 Istirahat/Makan Biasa tinggi protein 2100 Kkal (300kkal protein, 486kkal lemak,
1284 kkal karbohidrat)
 Oksigen 3 liter/menit via nasal kanul
 IVFD NaCl 0,9 % 500 ml/24jam
 Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr (iv)
 Inj Furosemid 2 x 20 mg (iv)
 Drip Metil prednisolone 1x500 mg dalam 100 cc Nacl 0,9 % habis dalam 1 jam
selama 3 hari.
 Injeksi heparin 2x5000 ui (sc)
 Tranfusi human albumin 20% 100 ml (iv) extra
 Mycophenolate Sodium 2 x 360 mg (po)
 Lansoprazol 1 x 30 mg (po)
 Fenofibrat 1x 300 mg (po)
20
 Paracetamol 3 x 500 mg (po)
 N - asetilsistein 3 x 200 mg (po)
 Ca Carbonate 1x 1000 mg (po)
 Balance cairan negatif
 USG Ginjal
 USG Thorax
 Analisis cairan Pleura
 Pemeriksaan Ana-Profil
 Pemeriksaan Elektrolit urin dan Protein Urin 24jam

21
FOLLOW UP
Tanggal 19 Februari 2022

S/ Sembab pada wajah berkurang, sesak nafas berkurang, demam tidak ada
O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
Sedang CMC 124/79 80 x/i 22 x/i 37,3 ° C
mmHg

Keluar hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Laboratorium
Hemoglobin 13,5 gr/dl
Hematokrit 46 %
Leukosit 12.430 mm3
Trombosit 234.000/mm3
Albumin 2,6 g/dl
Globulin 1,7 g/dl
Kesan: Hipoalbuminemia

Urinalisis:
Makroskopis Mikroskopis Kimia
Warna Kuning Leukosit 2-3 /LPB Protein Positif (++)

Kekeruhan Positif Eritrosit 0-1 /LPB Glukosa Positif (+)

BJ 1.023 Silinder Positif, Bilirubin Negatif
silinder
Hialin
1-2
/LPK
Ph 6.0 Kristal Negatif Urobilinogen Positif
Epitel Positif,
Epitel
Gepeng
Kesan : Proteinuria (+++)

22
ANA Profile
RNP/Sm (RNP/Sm) (+)
Sm (Sm) (+)
SS-A native (60kDa) (SSA) (-)
Ro-52 recombinant (52) (-)
SS-B (SSB) (-)

23
 Scl-70 (Scl) (-)
PM-Scl 100 (PM100) (-)
Jo-1 (Jo) (-)
Centromere B (CB) (-)
PCNA (PCNA) (-)
DsDNA (DNA) (-)
Nucleosome (NUC) (-)
Histone (HI) (-)
Ribosomal-P-protein (RIB) (-)
AMA-M2 (M2) (-)
DFS70 (-)
Kesan: Sistemik Lupus Eritematosus

Hasil pemeriksaan USG Ginjal

Ginjal kanan
 Bentuk / ukuran : normal / 9,21 cm
 Tepi : reguler
 Echo densitas : normal
 Cortex dan Medulla : dapat didiffirensiasi
 Ukuran Cortex : 7,2 mm
 Piramida : normal
 Sistim Pelviokalik : tidak ada
 Batu, kista : tidak
ada Ginjal kiri
 Bentuk / ukuran : normal / 10,38 cm
 Tepi : reguler
 Echo densitas : normal
 Cortex dan Medulla : dapat didiffirensiasi
 Ukuran Cortex : 7,8 mm
 Piramida : normal
 Sistim Pelviokalik : tidak ada

24
  Batu, kista : tidak
ada Vesika Urinaria
 Bentuk : normal
 Mukosa : reguler
 Batu : tidak ada
Kesimpulan : Sonografi kedua ginjal sesuai gambaran gangguan ginjal akut (AKI)
dengan asites ( Nefritis Akut)

Hasil analisis cairan Pleura

Analisa Cairan Tubuh

Pemeriksaan Cairan Tubuh

Jenis sampel Cairan Pleura
Makroskopis
Volume 100 ML
Kekeruhan Positif
Warna Kuning
Mikroskopis
Jumlah Sel 50 /mm3
Hitung Jenis
Sel PMN
Sel MN
Kimia
Protein 0,1 g/ dL
Glukosa 163,3 mg/dL
LDH 22 u/l
Albumin Negatif
Rivalta Negatif
Kesan Transudat

Konsul Konsultan Alergi Imunologi

25
Kesan :
 Sistemik Lupus Eritematosus dengan nefritis lupus
Advis :
 Metilprednison 3 x 16 mg (po)
 Lansoprazol 1 x 30 mg (po)
 Ca Carbonate 1x 1000 mg (po)
 Hydroxichloroquine 1x200 mg (po)
A/
 Nefritis lupus dengan RPGN
 Sistemik Lupus Eritematosus dengan nefritis lupus
 Efusi Pleura Bilateral ec serositis
 Community acquired pneumonia
 Dislipidemia
 High Risk VTE
P/
 Istirahat/Makan Biasa tinggi protein 2100 Kkal (300kkal protein, 486kkal lemak,
1284 kkal karbohidrat)
 Oksigen 3 liter/menit via nasal kanul
 IVFD NaCl 0,9 % 500 ml/24jam
 Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr (iv)
 Inj Furosemid 2 x 20 mg (iv)
 Injeksi heparin 2x5000 ui (sc)
 Mycophenolate Sodium 2 x 360 mg (po)
 Lansoprazol 1 x 30 mg (po)
 Fenofibrat 1x 300 mg (po)
 Metilprednison 3 x 16 mg (po)
 Paracetamol 3 x 500 mg (po)
 N - asetilsistein 3 x 200 mg (po)
 Ca Carbonate 1 x 1000 mg (po)
 Hydroxichloroquine 1x200 mg (po)

FOLLOW UP

26
Tanggal 20 Februari 2022 (07.00 WIB)

S/ Batuk dan demam tidak ada, sembab berkurang pada kaki, badan terasa lemah letih. O/

KU Kesadaran TD Nd Nf T
Sedang CMC 110/70 76 x/i 18 x/i 36,7 ° C
mmHg

Keluar hasil laboratorium :

Hemoglobin 13,8 gr/dl

Hematokrit 42 %
Leukosit 8.570 mm3
Trombosit 218.000/mm3
Natrium 133 mmol/L
Kalium 5,2 mmol/L
Chlorida 102 mmol/L
Gambaran darah tepi
Eritrosit Normositik normokrom
Leukosit Jumlah cukup
Trombosit Jumlah cukup, morfologi normal
Kesan :

Pemeriksaan elektrolit dan protein urin 24 jam

Kalium 29 mmol 25-125 mmol / 24 jam
Natrium <20 mmol 40-220 mmol /24 jam
Chlorida 11 mmol 110-250 mmol / 24 jam
Total protein 2451 gr <0,14 g/24jam
Kesan  Total protein 24 jam melebihi nilai rujukan
 Natrium urin 24 jam diluar batas linearitas

27
Kultur Sputum
Organisme : Staphylococcus Haemolyticus

Benzylpenicillin : R Levofloxacin :R

Oxacilin :R Tetracycline :R

Clindamicyn :R Erythromycin :S

Gentamicin :R Moxifloxacin :R

Ciprofloxacin :S Trimethoprim/ Sulfamethoxazolev: R

Vancomycin :R

R : Resisten I : Intermediat S : Peka

Urinalisis:
Makroskopis Mikroskopis Kimia
Warna Kuning Leukosit 1-2 /LPB Protein Positif (+)

Kekeruhan Positif Eritrosit 2-3 /LPB Glukosa Negatif

BJ 1.010 Silinder Hialin 1- Bilirubin Negatif
2/LPK
Ph 7,5 Kristal Negatif Urobilinogen Positif
Epitel negatif
Kesan : Proteinuria (+)

Konsul Konsultan Paru

Kesan:
 Community acquired Pneumonia
 Efusi Pleura Bilateral ec serositis

Advis :
 Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr (iv)
 Acetylsistein 3 x 200 mg (po)
 Paracetamol 3 x 500 mg (po)

28
A/
 Nefritis lupus dengan RPGN
 Sistemik Lupus Eritematosus dengan nefritis lupus
 Efusi Pleura Bilateral ec serositis
 Community acquired pneumonia
 Dislipidemia
 High Risk VTE

29
P/
 Istirahat/Makan Biasa tinggi protein 2100 Kkal (300kkal protein, 486kkal lemak,
1284 kkal karbohidrat)
 Oksigen 3 liter/menit via nasal kanul
 IVFD NaCl 0,9 % 500 ml/24jam
 Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr (iv)
 Inj Furosemid 2 x 20 mg (iv)
 Mycophenolate Sodium 2 x 360 mg (po)
 Lansoprazol 1 x 30 mg (po)
 Fenofibrat 1x 300 mg (po)
 Metilprednison 3 x 16 mg (po)
 Paracetamol 3 x 500 mg (po)
 N - asetilsistein 3 x 200 mg (po)
 Ca Carbonate 1 x 1000 mg (po)
 Hydroxichloroquine 1x200 mg (po)

FOLLOW UP

Tanggal 20 Februari 2022 (07.00 WIB)

S/ sembab berkurang, demam dan batuk tidak ada, sesak nafas tidak ada
O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
Sedang CMC 110/70 75 x/i 18 x/i 36,7 ° C
mmHg
Keluar hasil laboratorium :
Hemoglobin 11,7 gr/dl
Hematokrit 34 %
Leukosit 10.170 mm3
Trombosit 158.000/mm3

30
Konsul Konsultan Ginjal Hipertensi
Kesan :
 Nefritis lupus dengan RPGN
 Sistemik Lupus Eritematosus dengan nefritis lupus (perbaikan)
Advis :
 Metilprednison 3 x 16 mg (po)
 Lansoprazol 1 x 30 mg (po)
 Ca Carbonate 1x 1000 mg (po)
 Hydroxichloroquine 1x200 mg (po)
 Rencana rawat jalan

Konsul Konsultan Alergi Imunologi

Kesan :
 Sistemik Lupus Eritematosus dengan nefritis lupus (perbaikan)
Advis :
 Metilprednison 3 x 16 mg (po)
 Lansoprazol 1 x 30 mg (po)
 Ca Carbonate 1x 1000 mg (po)
 Hydroxichloroquine 1x200 mg (po)
 Rencana rawat jalan

A/
 Nefritis lupus dengan RPGN
 Sistemik Lupus Eritematosus dengan nefritis lupus
 Efusi Pleura Bilateral ec serositis
 Community acquired pneumonia
 Dislipidemia
 High Risk VTE
P/
 Istirahat/Makan Biasa tinggi protein 2100 Kkal (300kkal protein, 486kkal
lemak, 1284 kkal karbohidrat)

 IVFD NaCl 0,9 % 500 ml/24 jam

 Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr (iv)
 Inj Furosemid 2 x 20 mg (iv)
 Injeksi heparin 2x5000 ui (sc)
 Mycophenolate Sodium 2 x 360 mg (po)
 Lansoprazol 1 x 30 mg (po)
 Fenofibrat 1x 300 mg (po)
 Metilprednison 3 x 16 mg (po)
 Paracetamol 3 x 500 mg (po)
 N - asetilsistein 3 x 200 mg (po)
 Ca Carbonate 1 x 1000 mg (po)
 Hydroxichloroquine 1x200 mg (po)