Status Ilmu Penyakit Dalam

SMF Ilmu Penyakit Dalam

RS Rajawali Bandung

Nama Mahasiswa : Andersen

Nim : 11-2012-193
Pembimbing :
T/T pembimbing :

Nama pasien : Ny. Lie JM

Umur : 87 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Agama : -
Pekerjaan : -
Pernikahan : Menikah

Tanggal masuk Rumah Sakit: 12/09/2013

ANAMNESA

Anamnesa: Autoanamnesa dan alloananmnesa pada tanggal 12/09/2013

Keluhan Utama:
Sesak ± 1 hari

Riwayat Penyakit Sekarang:

3 minggu SMRS, pasien merasakan keluhan sesak nafas yang hilang timbul terutama
saat naik tangga ke lantai dua atau berjalan dari dapur ke depan rumah dan berkurang atau
menghilang setelah istirahat. Selain sesak, pasien juga mengeluh batuk-batuk yang dirasakan
sedikit berdahak berwarna putih encer dan tidak membaik setelah minum obat batuk.
5 hari SMRS, sesak dirasakan semakin bertambah berat, tidak hanya saat naik tangga
atau berjalan tetapi juga saat beristirahat, terutama saat berbaring sehingga os sering
terbangun saat malam hari karena sesak. Sesak dirasakan berkurang saat duduk, berdiri atau
berbaring dengan kepala diganjal dengan 2 sampai 3 bantal. Keluhan seperti nyeri dada,
berkeringat malam, dan berdebar-debar disangkal pasien. Pasien juga mengaku kadang masih
batuk dan adanya bengkak pada kedua kakinya. Pasien mengaku tidak ada demam, luka pada
kaki, dan riwayat penyakit kuning. Oleh karena keluhan tersebut, pasien berobat ke poli
penyakit dalam, setelah berobat ke dokter, keluhan sesak dan batuknya membaik dan

1
bengkaknya menghilang. Pasien tidak ingat obat apa saja yang diberikan dokter, tetapi dokter
mengatakan bahwa jantungnya bengkak. Pasien juga mengaku terdapat riwayat darah tinggi
sejak dulu tetapi tidak pernah di kontrol dan sejak beberapa bulan ini saja sering berobat ke
dokter karena di ajak anaknya. Untuk darah tingginya pasien diberikan obat darah tinggi yang
diminum 3 kali sehari tetapi lupa nama obatnya sedangkan obat lainnya pasien tidak ingat.
Adanya penurunan berat badan, riwayat DM, asma, dan alergi disangkal pasien. BAB dan
BAK pasien biasa, tidak ada keluhan.
1 hari SMRS pasien mengatakan kembali sesak. Sesak dirasakan terus menerus dan
tidak berkurang saat beristirahat dan badannya terasa lemas sehingga hanya duduk dikursi.
Karena itu pasien di bawa ke IGD RS rajawali.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : ± 40 kg
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 200/100 mmHg
Nadi : 140 kali per menit
Suhu : 36,6⁰ C
Pernafasaan(frekuensi dan tipe) : 32 kali/ menit, reguler, torakoabdominal
Keadaan gizi : IMT 17,7
Habitus : Asthenicus
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : ±90 tahun

Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan Parut : tidak ada
Suhu raba : normotermi
Effloresensi : tidak ada
Pigmentasi : merata
Pembuluh darah : tidak tampak penonjolan
Lembab/kering : lembab
Turgor kulit : turun
Ikterus : tidak ada
Edema : tidak ada
Ptekie : tidak ada
Kelenjar Getah Bening
2
 Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : normal dan wajar
Simetri muka : simetris
Rambut : putih merata sedikit bercampur hitam

Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : tidak ada ptosis, tidak ada bekas luka
Konjungtiva : tidak anemik
Visus : belum dinilai
Sklera : tidak ikterik
Gerakan Mata : baik, tidak jerky, tidak ada nistagmus, dapat bergerak ke
segala arah.
Lapangan penglihatan : Tidak diperiksa
Tekanan bola mata : Tidak diperiksa

Telinga
Tuli : tidak ada
Lubang : luas telinga lapang,
Serumen : tidak ada
Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak keluar cairan
Selaput pendengaran : tidak diperiksa
Penyumbatan : tidak ada

Mulut
Bibir : tidak sianosis, tampak kering
Tonsil : T1-T1 tenang , tidak ada debris atau selaput
Langit-langit : tidak ada celah
Bau pernapasan : tidak berbau khas
Gigi geligi : tidak dilakukan pemeriksaan
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Lidah : Coated tongue(-), deviasi (-)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : meningkat, > 5 + 2 cm H2O

Pembuluh darah : tampak distensi vena-vena leher

3
 Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak membesar

Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah
Buah dada : normal

Paru – Paru
Inspeksi
 Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak
melebar, jenis pernapasan torakoabdominal
 Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak
melebar, jenis pernapasan torakoabdominal.
Palpasi
 Kiri : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, vocal fremitus normal
 Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, vocal fremitus normal
Perkusi
 Kiri : sonor di seluruh lapang paru
 Kanan : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
 Kiri : vesikuler, ronki basah halus (+) pada basal dan wheezing (-)
 Kanan : vesikuler, ronki basah halus (+) pada basal dan wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : sela iga tidak melebar

Perkusi :

Batas kanan : parasternal dextra

Batas kiri : axilaris anterior sinistra

Batas atas : medioklavikula kiri

Auskultasi : BJ I / II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
: pulsasi teraba kanan dan kiri
: pulsasi teraba kanan dan kiri
: pulsasi teraba kanan dan kiri
: pulsasi teraba kanan dan kiri
: pulsasi teraba kanan dan kiri

4
 Arteri Poplitea : pulsasi teraba kanan dan kiri
Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba kanan dan kiri
Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba kanan dan kiri

Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan
massa, tidak terdapat asites, tidak terdapat caput medusa, tidak terlihat
pulsasi aorta abdominalis
Palpasi :
Dinding perut : soepel, rata, tidak ada distensi, nyeri tekan (-), nyeri lepas
(-),
Hati : tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan
Limpa : tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Ginjal : tidak teraba, ballotement negatif, nyeri
Ketuk costovertebra negatif.
Kandung empedu : murphy sign (-)
Perkusi : timpani pada abdomen, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak diperiksa

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +3 +3
Edema : negatif negatif
Lain-lain :

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotrofi normotrofi
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +4 +4
Edema : tidak ada tidak ada

5
Refleks
Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 QBC : Hb 10,5 gr/dL ; Ht 32% ; leukosit 8000/mm3; trombosit 197.000/mm3

 EKG : tampak sinus takikardi, HR 143x/menit, Axis: Left Axis Deviation (LAD),
indeks sokolow-lyon 39 mm

RESUME

Pasien perempuan 87 tahun datang ke IGD RS RAJAWALI Bandung dengan keluhan

sesak napas yang memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan sesak napas sebenarnya sudah
dirasakan sejak 3 minggu SMRS, hilang timbul terutama saat beraktifitas, berkurang saat
istirahat. Sesak dirasakan bertambah berat sejak 5 hari SMRS dan juga muncul saat istirahat,
terutama saat berbaring. OS sering terbangun pada malam hari karena sesak dan batuk
berdahak. Sesak berkurang bila OS duduk atau baring dengan kepala di ganjal 2 sampai 3
bantal. Selain sesak pasien juga mengatakan bengkak pada kedua kakinya, dan setelah
berobat kedokter keluhan tersebut membaik. OS punya riwayat darah tinggi sejak dulu dan
baru beberapa bulan minum obat darah tinggi. TD:200/100, RR:32x/menit, T: 36,6°C,
HR:140x/menit. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan: JVP meningkat > 5+2 cm H2O, tampak
distensi vena-vena leher, auskultasi paru terdengar rhonki basah halus pada basal paru kanan
dan kiri, kekuatan motorik tangan kanan dan kiri +3 dan tungkai kanan dan kiri +4. Hasil

6
pemeriksaan penunjang QBC dalam batas normal, EKG tampak sinus takikardi dengan HR
143x/menit, LAD dan LVH.

Anjuran Pemeriksaan

 Elektrolit : Na dan Kalium

 Ureum dan kreatinin
 GDS
 Cholesterol total, HDL, LDL
 Foto thoraks
 Analisis gas darah

Diagnosis Kerja

Congestive Heart Failure ec Hipertensi Heart Disease

Dasar diagnosis :
Dipikirkan sesak napas disebabkan oleh CHF karena adanya keluhan dan penemuan yang
sesuai dengan kriteria mayor framingham seperti: Terbangun malam hari karena sesak (Paroxysmal
Nocturnal Dispnoe (PND), pada PF ditemukan: JVP meningkat > 5+2 cmH2O, tampak distensi vena
leher, auskultasi terdengar rhonki basah halus pada basal kedua paru, dan EKG menunjukkan adanya
tanda cardiomegali yaitu LVH. Sedangkan pada kriteria minor yaitu adanya batuk malam hari, sesak
saat beraktivitas (dispneu d’effort) dan takikardi dengan HR 140x/menit. Kemudian, dipikirkan
menurut pedoman klasifikasi pasien menurut New York Heart Association (NYHA), maka Os
termasuk kategori kelas IV yaitu : adanya gejala sesak saat istirahat. Dan dipikirkan penyebabnya
adalah Hipertensi Heart Disease berdasarkan riwayat hipertensi sejak dulu dan hasil pengukuran
tekanan darah 200/100 mmHg. Namun dipikirkan pula penyebab CHF lainnya seperti: CHF ec iskemik
heart disease atau acute coronary disease ataupun karena cardiomiopathy yang merupakan salah
satu penyebab lain dari CHF.

Terapi Medikamentosa
 Oksigen 4 lpm dengan posisi setengah duduk
 Herbesser 1 cc dalam dextrose 10 cc dextrose 5% iv pelan-pelan sampai MAP ± 107
mmHg
 Lasix 2x20 mg IV
 Spirola 1x 25 mg PO

7
  Carniq 30 mg 1x/hari 1 kapsul
Nonmedikamentosa
- Pasang Cardial Monitor
- Diet rendah garam 1,5 gr/ hari

Prognosis
Ad vitam :dubia

Ad functionam : dubia

Ad sanationam : dubia