BADAN PUSAT STATISTIK

KOTA BATAM
Jl. Raja Ali Kelana Batam Center - Kota Batam - Provinsi Kepulauan Riau Kode Pos 29464
Telp. (0778) 7433299 e-mail: bps2171@bps.go.id

FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nomor Registrasi Keberatan* : ……………………………………………………………………………………

IDENTITAS PEMOHON
Nama :……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Nomor Telepon/ e-mail : ……………………………………………………………………………………

IDENTITAS KUASA PEMOHON**

Nama :……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Nomor Telepon/ e-mail : ……………………………………………………………………………………

B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN***

a. Permohonan informasi ditolak

b. Informasi berkala tidak disediakan
c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

D. HARI/ TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya saya ucapkan terima kasih.

......................(tempat)****, ............................... (tanggal/bulan/tahun)****

Petugas Pelayanan Informasi Pengaju Keberatan

(Penerima Permohonan)

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
Nama dan Tanda Tangan**** Nama dan Tanda Tangan****

Keterangan:
* Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan
** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dengan melampirkan Surat Kuasa
*** Dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan
**** Coret/ hapus setelah diketik/ diisi