BAB II

RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Irdha Pratamasari

Hari/tanggal : Kamis/11 Juni 2015

Pukul : 14.00 wib

Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, Study

Dokumentasi

Sumber : Pasien, Status pasien, Tim kesehatan lain

1. Pengkajian

a. Data dasar

1) Identitas Pasien

Nama : Nn. Z

Umur : 20 th

Jenis Kelamin :P

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Belum Menikah

 Alamat : Josari RT 01 RW 05 Sukoharjo Ngaglik Sleman

Yogyakarta

Suku : Jawa

Dx. Medis : Post SC H+1 atas indikasi kala I Letak Lintang

Tanggal Masuk : 10 Juni 2015

2) Penanggung Jawab

Nama : Tn. W

Umur : 46 th

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Hubungan dengan pasien : Ayah

3) Riwayat Kesehatan Pasien

a) Faktor Presipitasi ( Faktor Pencetus )

Kala I fase aktif dengan usia kehamilan 28 minggu.

b) Faktor Predisposisi ( Faktor Pendukung )

Usia ibu 20 tahun

b. Data Fokus

1) Alasan masuk

Pasien datang rujukan dari RS Panti Nugroho dengan keterangan letak

lintang pravigradium hamil 28 minggu, kala I fase aktif. Pasien merasa

kenceng – kenceng sejak dini hari tanggal 10 Juni 2015, lendir darah

keluar sejak pukul 08.00 wib.

2) Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi Sc

P : Post operasi Sc

Q : Senut – senut

R : Abdomen bawah

S :4

T : Hilang timbul

Pasien mengatakan nyeri saat berpindah ( duduk, miring kanan – kiri )

3) Riwayat Obstetri

Lamanya Persalinan : ± 1 jam

Posisi Fetus : Letak Janin Melintang

Tipe Kelahiran : Sectio Caesarea

G0P1A0

No Sex Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur

Lahir Persalina Lahir sebelum saat ini
n proses
persalinan
1 L Sc RSUP Dr. 1174 - Prematu 3 hari
Sardjito gram r

4) Data Bayi Saat Ini

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Berat Badan : 1174 gram

Lingkar Kepala : 26 cm
 Lingkar Dada : 23 cm

Panjang Badan : 39 cm

5) Riwayat Ginekologi

a) Menarche : 12 th

Siklus : 30 hari

Lama : 5 – 6 hari

Volume : ± 50 cc

Konsistensi : cair darah segar

Warna : Merah kecoklatan pada hari pertama dan kedua dan

hari berikutnya merah segar.

b) Riwayat KB : belum pernah menggunakan KB.

6) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis (CM)

b) Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

N : 86 x/m

RR : 20 x/m

S : 36,50C

c) Status Gizi

BB : 58 kg

TB : 153 cm
 58
IMT : = 24,78
1,532

d) Lochea: Rubra

e) ASI : Sudah keluar

f) Integument : kulit berwarna putih, turgor kulit baik.

g) Personal Hygiene :

Kepala : Rambut bersih

Mata : Konjungtiva pucat

Gigi : Kotor

Kuku : Panjang

h) Abdomen

I : Tampak Simetris, terdapat balutan luka post operasi SC,

tertutup verban. Panjang ± 15 cm.

P : TFU 2 jari dibawah pusat, uterus teraba keras.

P : Bunyi Timpani

A : Terdengar bising usus 20 x/m.

i) Payudara

Putting susu menonjol, mamae membesar, terjadi hiperpigmentasi

pada aerola, tidak ada lecet, bersih.

j) Muskuloskeletal

Kekuatan Otot 5 5

5 5
 Terpasang infuse RL 20 tpm di sebelah kiri.

k) Genitalia

Terpasang Dower Cateter sejak 10 Juni 2015

7) Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 10 Juni 2015

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,0 g/dl 12,00 – 16,00 g/dl
Hematokrit 34,0 % 35,00 – 45,00 %
Lekosit 13,71 10^3/ul 4000 – 11000 10^3/ul

8) Terapi Pengobatan

Tanggal 10 Juni 2015

Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi

Ketorolac IV 30 mg/8 jam Penatalaksanaan
nyeri akut yang
berat, jangka
pendek.
Cefotaxime IV 1 gr/ 12 jam Infeksi berat yang
sensitive terhadap
cefotaxime.
Tanggal 11 Juni 2015

Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi

Asam Oral 500 mg/ 8 jam Menghilangkan
Mefenamat nyeri akut dan
kronik, nyeri
sehabis operasi,
nyeri pada
persalinan.
 Pengelompokan Data
Data Subyektif
1. Pasien mengatakan nyeri pada
luka post operasi Sc H+1
P : post operasi Sc H+1
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah luka bekas
operasi Sc
S :4
T : Hilang timbul
2. Pasien mengatakan belum mandi
dan gosok gigi dari kemarin
tanggal 10 Juni 2015.
3. Pasien mengatakan nyeri saat
berpindah.
Data Obyektif
1. TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,50C
Hb : 11 gr/dl
Leukosit : 13,71 10^3/ul
2. Pasien terlihat menahan nyeri.
3. Pasien hanya berbaring ditempat
tidur.
4. Pasien tampak bedrest dan
aktivitas dibantu keluarga dan
perawat.
5. Terdapat balutan luka post Sc
H+1, tertutup verban.
panjang : ±15 cm
6. Terpasang Dower Cateter sejak 10
Juni 2015.
7. Terpasang Infus RL 20 tpm di
tangan sebelah kiri.
8. Kuku pasien panjang.
9. Gigi pasien kotor.
10. TFU 2 jari dibawah pusat.
11. Uterus teraba keras.
12. Lochea rubra.
13. Jenis kelamin bayi : laki – laki.
BB bayi : 1174 gram.
Lingkar kepala : 26 cm.
Lingkar dada : 23 cm.
Panjang badan : 39 cm.
 Analisa Data

Data Fokus Etiologi Problem

1. Ds : Pasien Nyeri Akut Agen injuri fisik ( luka
mengatakan nyeri insisi pembedahan )
pada luka post operasi
Sc H+1
P : post operasi Sc
H+1
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah
luka bekas operasi Sc
S :4
T : Hilang timbul
Do : pasien terlihat
menahan nyeri.
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/m
RR : 20 x/m
2. Ds : pasien Hambatan Mobilitas Fisik Ketidaknyamanan nyeri
mengatakan nyeri saat akibat post operasi
berpindah. sectio caesarea
Do : pasien hanya
berbaring di tempat
tidur.
Pasien tampak bedrest
dan aktivitas dibantu
keluarga dan perawat.
Pasien post operasi
sectio caesarea hari ke
1.
3. Ds : pasien Deficit Perawatan Diri Kelemahan : post
mengatakan belum operasi section caesarea
mandi dari kemarin.
Do : gigi pasien kotor,
kuku pasien panjang.
4. Ds : - Resiko Infeksi Tindakan pembedahan,
Do : Terpasang infuse adanya jalur invasive,
RL 20 tpm di tangan involusio uterus
kiri.
Terpasang Dower
Cateter sejak 10 Juni
 Analisa Data

Data Fokus Etiologi Problem

2015.
Terlihat balutan luka
post operasi Sc H+1 ±
15cm.
TFU 2 jari dibawah
pusat.
Keluar Lochea Rubra.
Uterus teraba keras.
TFU 2 jari dibawah
pusat.
Suhu : 36,50C
Leukosit : 13,71
10^3/ul
 Diagnosa Prioritas Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen injuri fisik ( luka insisi pembedahan )

Ditandai dengan :

Ds : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi Sc H+1

P : post operasi Sc H+1

Q : Senut – senut

R : Abdomen bawah luka bekas operasi Sc

S :4

T : Hilang timbul

Do : pasien terlihat menahan nyeri.

TD : 110/70 mmHg

N : 86 x/m

RR : 20 x/m

2. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan nyeri akibat

post operasi sectio caesarea

Ditandai dengan :

Ds : pasien mengatakan nyeri saat berpindah.

Do : pasien hanya berbaring di tempat tidur.

Pasien tampak bedrest dan aktivitas dibantu keluarga dan perawat.

Pasien post operasi sectio caesarea hari ke 1.

3. Deficit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan : post operasi section

caesarea

Ditandai dengan :

Ds : pasien mengatakan belum mandi dari kemarin.

Do : gigi pasien kotor, kuku pasien panjang.

4. Resiko Infeksi berhubungan dengan Tindakan pembedahan, adanya jalur

invasive, involusio uterus

Ditandai dengan :

Ds : -

Do : Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri.

Terpasang Dower Cateter sejak 10 Juni 2015.

Terlihat balutan luka post operasi Sc H+1 ± 15cm.

TFU 2 jari dibawah pusat.

Keluar Lochea Rubra.

Uterus teraba keras.

TFU 2 jari dibawah pusat.

Suhu : 36,50C

Leukosit : 13,71 10^3/ul

 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut b/d agen Setelah 1. Lakukan 1. Mengidentifikasi Kamis, 11 Juni 2015 Kamis, 11 Juni
injury fisik ( luka insisi dilakukan pengkajian kebutuhan khusus 2015
pembedahan ) tindakan nyeri. dan intervensi. 15.10 wib 15.20 wib
Ds : Pasien mengatakan keperawatan 2. Observasi 2. Mengetahui tingkat 1. Memonitor tanda Ds : -
nyeri pada luka post selama 3 x 24 reaksi kenyamanan vital : mengukur Do : TD : 110/70
operasi Sc H+1 jam diharapkan nonverbal pasien. tekanan darah, mmHg
P : post operasi Sc H+1 nyeri pasien dari 3. Mengetahui menghitung nadi, N : 86 x/m
Q : Senut – senut berkurang ketidaknyama perkembangan menghitung Rr : 20 x/m
R : Abdomen bawah dengan kriteria nan. pasien. repirasi.
luka bekas operasi Sc hasil : 3. Monitor vital 4. Napas dalam dapat
S :4 1. Pasien sign. mengurangi rasa
T : Hilang timbul mampu 4. Ajarkan nyeri Irdha Irdha
Do : pasien terlihat mengontrol teknik non 5. Analgetik sebagai 15.30 wib 15.40 wib
menahan nyeri. nyeri farmakologi obat anti nyeri 2. Mengajarkan Ds : -
N : 86 x/m dengan ( nafas teknik relaksasi Do : pasien
RR : 20 x/m menggunaka dalam ) nafas dalam mampu
n tekhnik 5. Kelola mempraktikan
relaksasi pemberian teknik nafas
nafas dalam. analgetik dalam.
2. Nyeri asam Irdha
berkurang mefenamat Irdha
menjadi 500mg/8 jam
skala 1 – 2
( 0 – 10 )
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
3. Mampu 16.00 wib 16.05 wib
3. Memberi obat oral Ds : -
mengenali
asam mefenamat Do : obat asam
nyeri ( skala 500mg mefenamat masuk
melalui oral.
intensitas,
Irdha Pasien tidak ada
frekuensi alergi obat.
dan tanda
Irdha
nyeri ) Kamis, 11 Juni
2015 17.00 wib
S : pasien
mengatakan
masih merasa
nyeri. Skala nyeri
4.
O : KU baik
TD : 110/70
mmHg
N : 86 x/m
Rr : 20 x/m
A : masalah nyeri
akut b/d agen
injury fisik belum
teratasi.
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
 P : lanjutkan
intervensi.
1. Monitor vital
sign.
2. Anjurkan
untuk
melakukan
teknik
relaksasi nafas
dalam.
3. Kelola
pemberian
asam
mefenamat
500mg

Irdha

Catatan Perkembangan
 SOAP Implementasi Evaluasi
Tanggal : 12 Juni 2015 Jum’at, 12 Juni 2015 06.00 wib Jum’at, 12 Juni 2015 06.05 wib
Jam : 05.30 WIB
S : pasien mengatakan nyeri berkurang. 1. Menganjurkan kepada pasien untuk Ds : pasien mengatakan sudah bisa
P : post operasi Sc H+2 nafas dalam jika nyeri datang. nafas dalam jika nyeri datang.
Q : Senut – senut Do : pasien sudah bisa nafas dalam
R : Abdomen bawah luka bekas Irdha Irdha
operasi Sc
S :3 06.40 wib 06.50 wib
T : Hilang timbul 4. Memonitor tanda vital : mengukur Ds : -
tekanan darah, menghitung nadi, Do :
O : KU baik menghitung repirasi. TD : 120/80 mmHg
TD : 120/80 mmHg N : 80 x/m
N : 86 x/m Rr : 20 x/m
Rr : 20 x/m Irdha
A : masalah nyeri akut b/d agen injury
fisik belum teratasi. Irdha
P : lanjutkan intervensi. 08.05 wib
1. Kaji skala nyeri. 08.00 wib Ds : -
2. Monitor vital sign. 4. Memberi obat oral asam mefenamat Do : obat asam mefenamat masuk
3. Anjurkan untuk melakukan 500mg melalui oral. Pasien tidak ada alergi
teknik relaksasi nafas dalam. Irdha obat.
4. Kelola pemberian asam Irdha
mefenamat 500mg untuk
mengurangi nyeri.

Irdha

Catatan Perkembangan
SOAP Implementasi Evaluasi
16.00 wib 16.05 wib
5. Memberi obat oral asam mefenamat Ds : -
500 mg Do : obat asam mefenamat masuk
melalui oral. Pasien tidak ada alergi
Irdha obat.

Irdha
Jum’at, 12 Juni 2015 17.00 wib
S : pasien mengatakan nyeri berkurang.
Skala nyeri 3.
O : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
Rr : 20 x/m
A : masalah nyeri akut b/d agen injury
fisik teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.
1. Kaji skala nyeri pasien
2. Monitor vital sign.
3. Anjurkan untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam.
4. Kelola pemberian asam
mefenamat 500mg untuk
mengurangi nyeri.
Irdha
 Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

Tanggal : 13 Juni 2015 Sabtu, 13 Juni 2015 06.00 wib Sabtu, 13 Juni 2015 06.05 wib
Jam : 05.30 WIB
S : pasien mengatakan nyeri berkurang. 1. Menganjurkan untuk melakukan 06.10 wib
P : post operasi Sc H+3 teknik relaksasi nafas dalam jika Ds : pasien mengatakan sudah nafas
Q : Senut – senut nyeri datang. dalam jika nyeri datang.
R : Abdomen bawah luka bekas Do : -
operasi Sc Irdha Irdha
S :3
T : Hilang timbul 6.40 ib 06.50 wib
2. Memonitor tanda vital : mengukur Ds : -
O : TD : 120/80 mmHg tekanan darah, menghitung nadi, Do : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m menghitung repirasi. N : 82 x/m
Rr : 22 x/m Rr : 22 x/m
A : masalah nyeri akut b/d agen injury Irdha
fisik teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi. Irdha
1. Kaji skala nyeri pasien. 08.05 wib
2. Monitor vital sign. 08.00 wib Ds : -
3. Anjurkan untuk melakukan 3. Memberi obat oral asam mefenamat Do : obat asam mefenamat masuk
teknik relaksasi nafas dalam. 500m/ 8 jam melalui oral. Pasien tidak ada alergi
4. Kelola pemberian asam obat.
mefenamat 500mg untuk Irdha
mengurangi nyeri.
Irdha
Irdha
 Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

16.00 wib 16.05 wib
5. Menberi obat oral asam mefenamat Ds : -
500mg Do : obat asam mefenamat masuk
melalui oral. Pasien tidak ada alergi
obat.
Irdha

Irdha

Sabtu, 13 Juni 2015 14.00 wib

S : pasien mengatakan nyeri berkurang.
Skala nyeri 3.
O : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
A : masalah nyeri akut b/d agen injury
fisik teratasi sebagian.
P : Pertahankan Intervensi
 Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

1. Kaji skala nyeri pasien.
2. Monitor vital sign.
3. Anjurkan untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam.
4. Kelola pemberian asam
mefenamat 500mg untuk
mengurangi nyeri.

Irdha
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
2. Hambatan Mobilias fisik Setelah 1. Anjurkan dan 1. Meningkatkan Kamis, 11 Juni 2015 Kamis, 11 Juni
berhubungan dengan dilakukan motivasi latihan gerak 14.30 wib 2015 14.40 wib
ketidaknyamanan nyeri tindakan pasien minimal. 1. Memonitor tanda Ds : -
akibat post operasi sectio keperawatan melakukan 2. Mengetahui vital : mengukur Do : Td : 110/70
caesarea selama 3 x 24 rentang perkembangan tekanan darah, mmHg.
Ds : pasien mengatakan jam pasien akan gerak/mobilis pasien. menghitung N : 86 x/m
nyeri saat berpindah. menunjukkan asi. 3. Memudahkan nadi, Rr : 20 x/m
Do : pasien hanya tingkat mobilitas 2. Monitor vital pasien dalam menghitung
berbaring di tempat tidur. optimal dengan sign pemenuhan repirasi. Irdha
Pasien tampak bedrest kriteria hasil : sebelum/ kebutuhannya.
dan aktivitas dibantu 1. Pasien sesudah 4. Peran serta Irdha
keluarga dan perawat. mampu latihan. keluarga 15.45 wib 15.55 wib
Pasien post operasi sectio melakukan 3. Bantu mempengaruhi 2. Melatih/ Ds : pasien
caesarea hari ke – 1. aktifitas pemenuhan pemenuhan mengatur pasien mengatakan bila
secara kebutuhan kebutuhan untuk miring miring kanan
bertahap pasien. pasien. kanan miring miring kiri bisa
seperti 4. Libatkan kiri. lancar tetapi
miring keluarga miring kanan
kanan, dalam Irdha masih terhambat
miring kiri, pemenuhan karena terasa
duduk dan kebutuhan sakit.
berjalan. pasien. Do : -

Irdha
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
16.00 wib 16.05 wib
3. Mengajarkan Ds : keluarga
keluarga pasien cara pasien
membantu pasien mengatakan
miring kanan miring sudah mengerti
kiri. cara melakukan
miring kanan dan
miring kiri pada
pasien.
Do : -

Irdha Irdha

Kamis, 11 Juni
2015 17.00 wib
S : pasien
mengatakan baru
bisa miring kanan
dan miring kiri
ditempat tidur.
O : pasien tampak
menahan nyeri
bila bergerak.
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
A : masalah
Hambatan
Mobilitas fisik
berhubungan
dengan
ketidaknyamanan
nyeri akibat post
operasi sectio
caesarea
belum teratasi.
P : lanjutkan
intervensi
1. Monitor vital
sign
sebelum/sesud
ah latihan.
2. Anjurkan
pasien
melakukan
rentang
gerak/mobilisa
si.
3. Bantu
pemenuhan
kebutuhan
pasien.
Catatan Perkembangan
 SOAP Implementasi Evaluasi
Tanggal : 12 Juni 2015 Jum’at, 12 Juni 2015 Jum’at, 12 Juni 2015
Jam : 05.30 WIB 6.40 wib 06.50 wib
S : pasien mengatakan sudah bisa 1. Memonitor tanda vital : mengukur Ds :-
miring kanan dan miring kiri ditempat tekanan darah, menghitung nadi, Do : TD : 120/80 mmHg
tidur sendiri. menghitung repirasi. N : 80 x/m
O : pasien tampak menahan nyeri bila Rr : 20 x/m
bergerak. Irdha
A : masalah hambatan mobilitas fisik Irdha
berhubungan dengan ketidaknyamanan 09.05 wib
nyeri akibat post operasi sectio caesarea 09.00 wib Ds : -
belum teratasi. 2. Membantu pasien untuk duduk. Do : pasien sudah bisa duduk pelan –
P : Lanjutkan Intervensi pelan.
1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan. Irdha
2. Anjurkan pasien melakukan Irdha
rentang gerak/mobilisasi.
3. Bantu pemenuhan kebutuhan
pasien.

Irdha
 Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

Jum’at, 12 Juni 2015 17.00 wib
S : pasien mengatakan sudah bisa
latihan duduk pelan – pelan.
O : pasien terlihat kooperatif.
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
Rr : 20 x/m
A : masalah hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan ketidaknyamanan
nyeri akibat post operasi sectio caesarea
teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan.
2. Anjurkan pasien melakukan
rentang gerak/mobilisasi.
3. Bantu pemenuhan kebutuhan
pasien.

Irdha
 Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

Tanggal : 13 Juni 2015 Sabtu, 13 Juni 2015 Sabtu, 13 Juni 2015
Jam : 06.00 wib 06.15 wib 06.25 wib
S : Pasien mengatakan sudah bisa duduk 1. Memonitor tanda vital : mengukur Ds : -
di kursi dan tempat tidur. tekanan darah, menghitung nadi, Do : TD : 120/80 mmHg
O : pasien terlihat kooperatif. menghitung repirasi. N : 82 x/m
TD : 120/80 mmHg Rr : 22 x/m
N : 82 x/m Irdha
Rr : 22 x/m Irdha 10.10 wib
A : masalah hambatan mobilitas fisik 10.00 wib Ds : -
berhubungan dengan ketidaknyamanan 2. Membantu pasien berlatih berjalan. Do : pasien mau berlatih berjalan
nyeri akibat post operasi sectio caesarea pelan – pelan.
teratasi sebagian. Irdha
P : lanjutkan intervensi Irdha
1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan.
2. Anjurkan pasien melakukan
rentang gerak/mobilisasi.
3. Bantu pemenuhan kebutuhan
pasien.

Irdha
 Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

Sabtu, 13 Juni 2015 14.00 wib
S : pasien mengatakan sudah mampu
berlatih berjalan pelan – pelan dengan
dibantu keluarga.
O : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
A : masalah hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan ketidaknyamanan
nyeri akibat post operasi sectio caesarea
teratasi.
P : Hentikan intervensi.

Irdha
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
3. Deficit Perawatan Diri Setelah 1. Bantu aktivitas 1. Membantu Kamis, 11 Juni 2015, Kamis, 11 Juni
berhubungan dengan dilakukan pasien sampai kebutuhan pasien 16.00 wib 2015, 16.25 wib
kelemahan : post operasi tindakan pasien mandiri dalam beraktivitas 1. Memandikan Ds : pasien
section caesarea keperawatan pasien mengatakan
2. Motivasi pasien
Ds : pasien mengatakan selama 3 x 24 2. Agar pasien dapat merasa segar.
untuk
belum mandi dari jam diharapkan beraktivitas secara Do : tubuh pasien
mendorong
kemarin. deficit mandiri. terlihat bersih.
kemandirian.
Do : gigi pasien kotor, perawatan diri
kuku pasien panjang. teratasi dengan 3. Berikan 3. Mendemonstrasik Irdha Irdha
kriteria hasil : petunjuk an ulang dapat
1. Pasien kepada pasien meningkatkan dan 16.25 wib 16.30 wib
mampu dan keluarga mengidentifikasi 2. Merapikan rambut Ds :
untuk tentang teknik kepercayaan diri pasien. Do : rambut
membersihka mandi atau pasien. pasien terlihat
n tubuh hygiene diatas rapi.
sendiri tempat tidur. Irdha
secara 4. Libatkan 4. Membantu dalam Irdha
mandiri keluarga dalam pemenuhan
pemenuhan kebutuhan mandi.
kebutuhan diri
mandi pasien.
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
2. Pasien Kamis, 11 Juni
mampu 2015 17.00 wib
untuk S : pasien
mempertaha mengatakan lebih
nkan segar setelah
kebersihan mandi.
dan O : pasien terlihat
penampilan bersih, pasien
yang rapi terlihat rapi.
secara A : Masalah
mandiri. Deficit Perawatan
3. Pasien Diri berhubungan
mampu dengan
untuk kelemahan : post
merawat operasi section
mulut dan caesarea belum
gigi secara teratasi.
mandiri.
4. Pasien
menyatakan
nyaman
dengan
kebersihan
tubuh dan
gigi.
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
P : Lanjutkan
intervensi
1. Bantu aktivitas
pasien sampai
pasien mandiri
2. Motivasi pasien
untuk
mendorong
kemandirian.
3. Berikan
petunjuk kepada
pasien dan
keluarga tentang
teknik mandi
atau hygiene
diatas tempat
tidur.
4. Libatkan
keluarga dalam
pemenuhan
kebutuhan diri
mandi pasien.

Irdha
 Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

Tanggal : 12 Juni 2015 Jum’at, 12 Juni 2015 Jum’at, 12 Juni 2015 wib
Jam : 05.30 wib 05.30 wib 05.35 wib
S : pasien mengatakan belum mandi. 1. membantu menyikat gigi pasien Ds : -
O: Do : pasien menyikat gigi sendiri.
pasien terlihat bau, Gigi pasien terlihat bersih.
gigi pasien kotor,
rambut pasien tidak rapi, Irdha Irdha
kuku pasien panjang.
A : Masalah Deficit Perawatan Diri 05.40 wib 05.50 wib
berhubungan dengan kelemahan : post 2. membantu pasien mandi Ds : -
operasi sectio caesarea belum teratasi. Do : pasien terlihat bersih.
P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu aktivitas pasien sampai Irdha Irdha
pasien mandiri 05.55 wib 06.00 wib
3. Mengajari keluarga pasien cara Ds : Ibu pasien mengatakan mengerti
2. Motivasi pasien untuk
memandikan diatas tempat tidur. cara memandikan dan akan mencoba
mendorong kemandirian.
memandikan anaknya.
3. Berikan petunjuk kepada pasien Irdha Do : -
dan keluarga tentang teknik Irdha
mandi atau hygiene diatas 06.00 wib 06.05 wib
tempat tidur. 4. Menganjurkan pasien untuk Ds : pasien mengatakan akan
4. Libatkan keluarga dalam melakukan aktivitas secara mandiri. melakukan aktivitas secara mandiri.
pemenuhan kebutuhan diri Do : -
Irdha Irdha
mandi pasien.

Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

06.10 wib 06.15 wib
5. Membantu menyisir rambut pasien Ds : -
Do : pasien menyisir rambut secara
Irdha mandiri.
Irdha
06.20 wib 06.25 wib
6. Memotong kuku pasien. Ds : -
Do : kuku pasien sudah bersih.

Irdha Irdha

16.00 wib 16.10 wib

7. membantu pasien mandi. Ds : -
Do : pasien dimandikan ibunya, pasien
terlihat bersih
Irdha
Irdha

Catatan Perkembangan
SOAP Implementasi Evaluasi
Jum’at. 12 Juni 2015 17.00 wib
S : pasien mengatakan lebih nyaman
setelah mandi.
O : pasien terlihat bersih.
A : masalah deficit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan : post
operasi sectio caesarea teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu aktivitas pasien sampai
pasien mandiri.
2. Motivasi pasien untuk
mendorong kemandirian.

Irdha
 Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

Tanggal : 13 Juni 2015
Jam : 05.30 wib
S : pasien mengatakan belum mandi karena
tidak ada yang membantu memandikan.
O : pasien terlihat belum bersih.
A : masalah deficit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan : post
operasi sectio caesarea teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu aktivitas pasien sampai
pasien mandiri.
2. Motivasi pasien untuk mendorong
kemandirian.
Irdha
Sabtu, 13 Juni 2015 05.30 wib Sabtu, 13 Juni 2015 05.40 wib
1. Memandikan pasien. Ds : pasien mengatakan lebih nyaman.
Do : -
Irdha Irdha
05.40 wib 05.45 wib
2. Membantu pasien menyisir rambut. Ds : -
Do : pasien menyisir rambutnya sendiri.
Irdha Irdha
Sabtu, 13 Juni 2015 14.00 wib
S : pasien mengatakan kalau sore akan
dimandikan ibunya.
O : pasien terlihat bersih, pasien terlihat
rapi,
A : masalah deficit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan : post
operasi sectio caesarea teratasi sebagian.
 Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

P : pertahankan intervensi.
1. Bantu aktivitas pasien sampai
pasien mandiri.
2. Motivasi pasien untuk mendorong
kemandirian.

Irdha
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
4. Resiko Infeksi Setelah 1. Kaji suhu 1. Demam setelah Kamis, 11 Juni 2015 Kamis, 11 Juni
berhubungan dengan dilakukan badan pasca operasi hari 14.30 wib 2015 15.00 wib
Tindakan pembedahan, tindakan pasien. ke tiga 1. Mengukur suhu Ds : -
adanya jalur invasive, keperawatan 3 x 2. Lakukan menunjukkan badan pasien Do : S : 36,50C
involusio uterus 24 jam perawatan infeksi.
Ds : - diharapkan luka. 2. Membantu
Do : Terpasang infuse RL pasien tidak 3. Batasi menghilangkan Irdha Irdha
20 tpm di tangan kiri. mengalami pengunjung media
Terpasang Dower Cateter infeksi dengan bila perlu. pertumbuhan 15.05 wib 15.10 wib
sejak 10 Juni 2015. kriteria hasil : 4. Dorong bakteri, 2. Mengukur tinggi Ds : -
Terlihat balutan luka post 1. Pasien bebas masukan meningkatkan fundus uteri pasien. Do : TFU 2 jari
operasi Sc H+1. dari tanda cairan oral hygiene. dibawah pusat
TFU 2 jari dibawah dan gejala dan diit 3. Pengunjung dapat
pusat. infeksi tinggi protein membawa bakteri Irdha Irdha
Keluar Lochea Rubra. (nyeri,panas, 5. Monitor dan virus dari luar
Uterus teraba keras. kemerahan,b involusio 4. Mencegah 15.10 wib 15.15 wib
TFU 2 jari dibawah engkak dan uteri. dehidrasi dan 3. Menganjurkan Ds : -
pusat. perubahan 6. Kelola memaksimalkan untuk membatasi Do : hanya ada 1
Suhu : 36,50C fungsi) pemberian volume sirkulasi pengunjung. penunggu di
3
Leukosit : 13,71 10^ /ul 2. Jumlah Cefotaxime 1 dan aliran urin. dalam ruangan.
leukosit gr/12 jam. 5. Mengetahui TFU
pasien dalam dan uterus masih Irdha Irdha
batas normal teraba keras/tidak.
(3,6 -11x 103
uL
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
3. Suhu, nadi 6. Perlu untuk Kamis, 11 Juni
pasien dalam mematikan 2015 17.00 wib
batas normal. pertumbuhan S:-
S : 36,50C – bakteri. O : S : 36,50C
37,50C TFU 2 jari
N : 60 – 100 dibawah pusat.
x/m A : masalah
4. Luka pasien Resiko Infeksi
tetap kering. berhubungan
5. Lochea tidak dengan Tindakan
berbau pembedahan,
busuk. adanya jalur
invasive,
involusio uterus
belum teratasi.
P : lanjutkan
intervensi.
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
1. Kaji suhu
badan pasien.
2. Lakukan
perawatan
luka.
3. Dorong
masukan
cairan oral
dan diit tinggi
protein
4. Monitor
Involusio
uteri.

Irdha
 Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

Tanggal : 12 Juni 2015 Jum’at, 12 Juni 2015 Jum’at, 12 Juni 2015
Jam : 05.30 wib 06.00 wib 06.05 wib
S:- 1. Mengukur suhu badan pasien. Ds : -
O : S : 360C Do : S : 360C
TFU 2 jari dibawah pusat. Irdha Irdha
A : masalah Resiko Infeksi 06.10 wib 06.15 wib
berhubungan dengan Tindakan 2. Mengukur tinggi fundus uteri pasien Ds : -
pembedahan, adanya jalur invasive, Do : TFU 2 jari dibawah pusat
involusio uterus
belum teratasi. Irdha Irdha
P : lanjutkan intervensi. 06.15 wib 06.20 wib
1. Kaji suhu badan pasien. 3. Melakukan palpasi untuk Ds : -
2. Lakukan perawatan luka. mengetahui kontraksi uterus pasien Do : uterus teraba keras.
3. Dorong masukan cairan oral dan Irdha
diit tinggi protein Irdha 09.05 wib
4. Monitor involusio uteri 09.00 wib Ds : pasien mengatakan merasa
4. Melepas dower cateter. nyaman saat dower cateter dilepas.
Irdha Do : dower cateter sudah terlepas,
Irdha tidak ada tanda dan gejala infeksi.
Irdha
 Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

09.05 wib 09.10 wib
5. Melepas Infus Ds : -
Do : infuse sudah terlepas dan tidak ada
tanda gejala infeksi.
Irdha Irdha
Jum’at, 12 Juni 2015 17.00 wib
S:-
O : Dower cateter sudah terlepas.
Infuse sudah terlepas.
Tidak ada tanda dan gejala infeksi.
S : 360C
TFU 2 jari dibawah pusat
Uterus teraba keras
A : masalah Resiko Infeksi
berhubungan dengan Tindakan
pembedahan, adanya jalur invasive,
involusio uterus teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.
1. Kaji suhu badan pasien.
2. Lakukan perawatan luka.
3. Dorong masukan cairan oral dan
diit tinggi protein
4. Monitor involusio uteri

Irdha
 Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

Tanggal : 13 Juni 2015 Sabtu, 13 Juni 2015 Sabtu, 13 Juni 2015
Jam : 06.00 wib 08.00 wib 08.05 wib
S:- 1. Mengukur suhu badan pasien. Ds : -
O : S : 36,60C Do : 36,50C
TFU 3 jari dibawah pusat. Irdha Irdha
Uterus teraba keras.
A : masalah Resiko Infeksi 08.10 wib 08.15 wib
berhubungan dengan Tindakan 2. Mengukur tinggi fundus uteri Ds : -
pembedahan, adanya jalur invasive, pasien. Do : TFU 3 jari dibawah pusat.
involusio uterus teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi. Irdha Irdha
1. Kaji suhu badan pasien. 08.20 wib
2. Lakukan perawatan luka. 08.15 wib Ds : -
3. Dorong masukan cairan oral dan 3. Melakukan palpasi untuk Do : uterus teraba keras.
diit tinggi protein mengetahui kontraksi uterus pasien
4. Monitor involusio uteri Irdha
Irdha 12.45 wib
Irdha 12.30 wib Ds : pasien mengataka sudah jelas
4. Memberi penyuluhan aturan makan dengan aturan makan tinggi kalori
tentang tinggi kalori tinggi protein tinggi protein.
pada pasien. Do : -
Irdha
Irdha
 Catatan Perkembangan

SOAP Implementasi Evaluasi

Sabtu, 13 Juni 2015 14.00 wib
S : pasien mengataka sudah jelas
dengan aturan makan tinggi kalori
tinggi protein.
O : S : 36,50C
TFU 3 jari dibawah pusat
Uterus teraba keras
A : masalah Resiko Infeksi
berhubungan dengan Tindakan
pembedahan, adanya jalur invasive,
involusio uterus teratasi sebagian.
P : Pertahankan intervensi.
1. Kaji suhu badan pasien.
2. Lakukan perawatan luka.
3. Monitor involusio uteri

Irdha