IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP 4 DAN 5)

Nama : Ny “N”

No.RM : 86-42-41

HARI 1 (Lontara 1 Atas Belakang)

N DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O
1. Nyeri akut rabu, 4 Desember Aktivitas keperawatan : rabu, 4-12-2019
2019 14.15 1. mengobservasi reaksi nonverbal dari 15.00
ketidaknyamanan. S:
Hasil : wajah klien tampak meringis  Klien mengatakan nyeri pada perut
dan mengkerut dahi saat nyeri P : nyeri pada perut
14.20 2. melakukan pengkajian nyeri secara Q : nyeri seperti teriris-iris
komprehensif termasuk lokasi, R : pada daerah perut
karakterisitik, durasi, frekuensi, S : skala nyeri 4 (NRS 1-10)
kualitas dan faktor presipitasi. T : 5-10 menit (hilang timbul)
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada O:
perut - wajah klien tampak meringis
P : nyeri pada perut

32
 Q : nyeri seperti teriris-iris dan mengkerut dahi saat nyeri.
R : pada daerah perut - Tekanan Darah : 120/90
S : skala nyeri 4 (NRS 1-10) mmhg, Nadi: 88x/i,
T : 5-10 menit (hilang timbul) Pernapasan: 20x/i,
14.35 3. mengobservasi TTV Suhu : 36,5 ° C
Hasil : TD : 120/90 mmHg
A : Masalah belum teratasi
N : 88 x/mnt
P : Lanjutkan intervensi
P : 20x/mnt
1. Observasi reaksi nonverbal dari
S : 36,50C
ketidaknyamanan
14.45 4. mengajarkan teknik
2. Lakukan pengkajian nyeri
nonfarmakologis (relaksasi napas
secara komprehensif termasuk
dalam)
lokasi, karakterisitik, durasi,
Hasil : setelah klien melakukan
frekuensi, kualitas dan faktor
teknik relaksasi nafas
presipitasi.
nampak rileks
3. Observasi TTV
5. berkolaborasi pemberian analgerik
4. Ajarkan teknik
Hasil : klien diberi keterolac
nonfarmakologis (relaksasi
1amp/8jam/IV
napas dalam).
5. Kolaborasi pemberian
analgetik

33
2. Kelebihan rabu, 4 Desember 15.05 1. Mengkaji status cairan dengan rabu, 4-12-2019
volume 2019 menimbang BB/hari, keseimbangan 20.40
cairan masukan dan haluaran, turgor kulit. S : Klien mengatakan perutnya
tubuh Hasil : Balance cairan : membesar
Input – (IWL+ Output) = 2.276,75cc. O : asites pada abdomen
15.15 2. Membatasi masukan ciaran. A : Masalah belum teratasi.
Hasil : keluarga dank lien mengerti P : Lanjutkan intervensi
dan memahami apa yang
1. Kaji status ciran dengan
dianjurkan.
menimbang BB/hari,
15.20 3. Menjelaskan pada klien dan keluarga
keseimbangan masukan dan
tentang pembatasan ciaran.
haluaran, turgor kulit.
Hasil : keluarga mengerti dan
2. Batasi masukan ciaran.
memahami.
3. Jelaskan pada klien dan
15.35 4. Anjurkan klien / ajari klien untuk
keluarga tentang pembatasan
mencatat penggunaan cairan terutama
ciaran.
pemasukan dan haluaran.
Hasil : klien mengerti tentang apa
yang digunakan.

3. Gangguan rabu, 4 Desember 15.55 1. Mengkaji pola istirahat tidur klien rabu, 4-12-2019
pola tidur 2019 Hasil : - Klien mengatakan susah 20.50
tidur karena nyeri yang S : - Klien mengatakan susah tidur

34
 dirasakan karena nyeri yang dirasaan
O : - Keadaan umum lemah
- Klien mengatakan apabila tidur,
klien sering terbangun karena - Waktu tidur
nyeri yang dirasakan. Siang : ½ jam
- Klien nampak gelisah Malam : 1 Jam
- Waktu tidur - Posisi klien semi fowler
 Siang : ½ jam A : Gangguan pola istirahat tidur
16.00
 Malam : 1 Jam belum teratasi

2. Memberikan posisi nyaman

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
Hasil : Klien merasa nyaman
16.10 1. kaji pola tidur klien
dengan posisi semi fowler
2. berikan posisi nyaman
3. Menciptakan lingkungan yang
3. ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang
nyaman dan tenang
Hasil : Keluarga klien tidak
4. ajarkan manajemen nyeri
membuat kegaduhan atau kebisingan
saat klien sedang beristirahat dan
16.15
tidur.

4. Mengajarkan penggunaan
manajemen nyeri (teknik relaksasi
nafas dalam)
16.10 Hasil : Klien mengerti dan bersedia

35
 melakukannya
5. Memberikan HE tentang pentingnya
pola tidur yang adekuat
Hasil : Klien telah mengerti dengan
penjelasan yang diberikan

36
 HARI II (Lontara 1 Bawah Belakang)

Nama : Ny “N”

No.RM : 85-49-73

NO DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Nyeri akut kamis, 5 Desember Aktivitas keperawatan : kamis, 5-12-2019
2019 07.45 1. mengobservasi reaksi nonverbal dari 13.25
ketidaknyamanan. S:
Hasil : wajah klien ceria  Klien mengatakan nyeri
2. melakukan pengkajian nyeri secara berkurang, skala nyeri 1 (NRS 1-
07.50 komprehensif termasuk lokasi, 10)
karakterisitik, durasi, frekuensi,
O:
kualitas dan faktor presipitasi.
- Ekspresi wajah ceria
Hasil : Klien mengatakan nyeri
- Tekanan Darah : 120/80
perutnya berkurang, skala nyeri 1
mmhg, Nadi: 80x/i,
(NRS 1-100
Pernapasan: 22x/i,
3. mengobservasi TTV
Suhu : 36,2 ° C
07.55

37
 Hasil : TD : 120/80 mmHg A : Masalah teratasi
N : 78 x/mnt P : Pertahankan intervensi
P : 22x/mnt 1. Observasi reaksi nonverbal
S : 36,20C dari ketidaknyamanan
08.05 4. mengajarkan teknik 2. Lakukan pengkajian nyeri
nonfarmakologis (relaksasi napas secara komprehensif
dalam) termasuk lokasi,
Hasil : setelah klien melakukan karakterisitik, durasi,
teknik relaksasi nafas nampak rileks frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
3. Observasi TTV
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis (relaksasi
napas dalam).

2 Kelebihan kamis, 5 Desember 08.15 1. Mengkaji status cairan dengan kamis 5-12-2019
Volume 2019 menimbang BB/hari, keseimbangan 13.35
Cairan masukan dan haluaran, turgor kulit. S : Klien mengatakan perutnya
tubuh Hasil : Balance cairan : input – membesar
(IWL+ Output) = 1.424,25 cc. O : asites pada abdomen
08.20 2. Membatasi masukan ciaran. A : Masalah belum teratasi.
Hasil : keluarga dan klien mengerti P : Lanjutkan intervensi
dan memahami apa yang
1. Kaji status ciran dengan

38
 dianjurkan. menimbang BB/hari,
08.25 3. Menjelaskan pada klien dan keluarga keseimbangan masukan dan
tentang pembatasan ciaran. haluaran, turgor kulit.
Hasil : keluarga mengerti dan 2. Batasi masukan ciaran.
memahami. 3. Jelaskan pada klien dan
4. Anjurkan klien / ajari klien untuk keluarga tentang pembatasan
08.35 mencatat penggunaan cairan ciaran.
terutama pemasukan dan keluaran.
Hasil : klien mengerti tentang apa
yang digunakan
3 Gangguan kamis, 5 Desember 08.50 1. Mengkaji pola istirahat tidur klien kamis, 5-12-2018
pola Tidur 2019 Hasil : - 20.50
S : - Klien mengatakan susah tidur
- Klien mengatakan apabila tidur,
karena nyeri yang dirasaan
klien sering terbangun
O : - Keadaan umum lemah
- Klien nampak gelisah
- Waktu tidur - Waktu tidur
 Siang : 1 jam Siang : 1 jam
 Malam : 5 Jam Malam : 5 Jam
08.55
2. Memberikan posisi nyaman - Posisi klien semi fowler

Hasil : Klien merasa nyaman A : Gangguan pola istirahat tidur

dengan posisi semi fowler belum teratasi
09.05
3. Menciptakan lingkungan yang
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

39
 nyaman dan tenang 1. kaji pola tidur klien
Hasil : Keluarga klien tidak 2. berikan posisi nyaman
membuat kegaduhan atau kebisingan 3. ciptakan lingkungan yang
saat klien sedang beristirahat dan nyaman dan tenang.
09.10 tidur.

4. Mengajarkan penggunaan
manajemen nyeri (teknik relaksasi
nafas dalam)
Hasil : Klien mengerti dan bersedia
melakukannya
5. Memberikan HE tentang pentingnya
pola tidur yang adekuat
Hasil : Klien telah mengerti dengan
penjelasan yang diberikan

40