ASKEP
A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari / Tanggal : Sabtu / 21 Maret 2020
No. Diagnosa
Implementasi
keperawatan
1. Gangguan rasa Pukul : 09.00
nyaman nyeri: kronis 1.Mengkaji keluhan nyeri
tingkat sedang b/d (lokasi dan itensitasnya)
distensi abdomen menggunakan rentang nyeri
0-3 ringan,
4.6 sedang,
7-6 berat.
2.Mengkaji tanda-tanda vital
meliputi: TD, Nadi, Respirasi
dan Suhu
3.Menjelaskan sebab-sebab
nyeri pada Ny. Y “nyeri yang
dirasakan Ny. Y karena
adanya peningkatan asam
lambung”.
1.Mendengarkan penuh
perhatian keluhan nyeri Ny. Y
2.Mengajarkan Ny.Y teknik
relaksasi nafas dalam dengan
cara “menyuruh menarik
nafas dalam-dalam melalui
hidung, ditahan sebentar lalu
lepaskan secara perlahan-
lahan seperti mengucapkan
huruf O sambil melemaskan
otot-otot”.
Evaluasi
Pukul: 13.30
S:
-Ny. Y mengatakan nyeri dirasakannya
pada ulu hati.
Ny. Y mengatakan nyeri yang
dirasakan berada pada tingkat sedang
(skala 5)
-Ny. Y mengatakan bahwa ia
mengetahui nyeri yang dirasakannya
akibat meningkatnya asam lambung
karena kurang makan.
-Ny. Y mengatakan akan selalu
melakukan relaksasi nafas dalam jika
merasakan nyeri
O:
-Nyeri yang dirasakan klien berada
pada ulu hati dengan skala sedang
(skala 5)
-Ny. Y terlihat mengerti tentang
penyebab nyeri yang dirasakannya
-Ny. Y terlihat melakukan teknik
relaksasi nafas dalam pada saat
merasakan nyeri.
-TTV : TD :100/70
N : 73 x/i
R : 18x/i
S : 37 0 C
A:
Gangguan rasa nyaman nyeri: kronis
tingkat sedang belum teratasi
P:
Intervensi no 1, 2, 4, 5 dilanjutkan dan
dimodifikasi pada tanggal 22 Maret
2020 yaitu:
1. Anjurkan keluarga untuk selalu

2. Perubahan nutrisi 1. Mengkaji riwayat nutrisi
kurang dari termaksud makanan yang
kebutuhan tubuh b/d disukai
intake yang tidak 2. Mengobservasi dan
adekuat . mencatat masukan
makanan klien
3. Menganjurkan makan sedikit
dan frekuensi sering
4. Mengobservasi dan catat
kejadian mual dan muntah.
3. Gangguan pola tidur 1. Menentukan kebiasaan tidur
berhubungan dengan biasanya dan perubahahn
nyeri yang terjadi
2. Memberikan tempat tidur
yang nyaman.
3. Menganjurkan untuk
membuat rutinitas tidur baru
yang dimasukkan dalam pola
lama dan lingkungan baru
memberikan perhatian
2. Anjurkan klien untuk melaporkan
nyeri
S;
 Ny. Y mengatakan menyukai makan
donat
 Ny. Y mangatakan hanya
menghabiskan ½ Porsi makanan
yang diberikan
 Ny. Y bahwa ia makan sedikit tapi
sering
 Ny. Y mengeluh mual
O;
 Ny. Y Terlihat menyukai makanan
donat
 Ny. Y terlihat Lemah
 Ny. Y terlihat hanya menghabiskan
½ porsi dari makanan yang
diberikan
 BB= 53 Kg
 TB = 160
 Ny. Y Terlihat Ada Makan Buah
A;
Masalah Perubahan Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh Belum Teratasi
P;
Intervensi 2,3,5 Dilanjutkan dan
dimodifikasi pada tanggal 22 Maret
2020 dengan :
1. Bantu hygien mulut yang baik
S:
 Ny. Y Mengatakan bahwa biasanya
klien tidur 7 jam sehari tapi sejak
sakit klien hanya tidur 4 jam sehari.
 Klien mengatakan ia nyaman
dengan tempet tidurnya
 Klien mengatakan selalu melakukan
aktivitas ringan seperti berjalan-
jalan disekitar ruangan.
 Klien mengatakan selalu minum
susu sebelum tidur.
 4. Menganjurkan untuk
melakukan beberapa aktivitas
ringan selama siang hari.
Jamin pasien berhenti
beraktifitas beberapa jam
sebelum tidur.
5. Menganjurka untuk
meningkatkan regimen
kenyamanan waktu tidur yaitu P;
mandi dan minum segelas
susu hangat
Hari / Tanggal : Minggu / 22 Maret 2020
No. Diagnosa
Implementasi
keperawatan
1. Gangguan rasa Pukul 10.00
nyaman nyeri b/d 1. Mengkaji keluhan nyeri
distensi abdomen (lokasi dan itensitas)
menggunakan rentang nyeri
0-3 ringan,
4-6 sedang,
7.10 berat.
2. Mengkaji tanda-tanda vital
meliputi: TD, Nadi, Respirasi
dan Suhu.
3. Mendengarkan penuh
perhatian keluhan nyeri yang
dirasakan Ny. Y
4. Mengingatkan untuk
melakukan teknik nafas
dalam
5. Menganjurkan keluarga
untuk selalu memberikan
O;
 Klien terlihat tidur 4-5 jam sehari
 Klien terlihat berjalan disekitar
ruangan setiap pagi dan sore
 Klien terlihat minum susu sebelum
tidur.
A;
Masalah gangguan pola tidur belum
terjadi
intervensi no. 4 dan 5 dan
dimodivikasi pada tanggal 22/03/2020
yaitu
1. Instruksikan tindakan relaksasi
2. Kurangi kebisingan dan lampu
3. Dorong pasien nyaman bantu
dalam mengubah posisi.
4. Gunakan pagar tempat tidur sesuai
indikasi.
Evaluasi
Pkl 14.00
S:
 Ny.Y Mengatakan Nyeri Yang
Dirasakan Pada Ulu Hati.
 Ny. Y Mengatakan Nyeri Yang
Dirasakan Berada Pada Skala sedang
(skala 5)
 Ny. Y mengatakan selalu Melakukan
Teknik Nafas Dalam Jika Merasakan
Nyeri.
 Keluarga Mengatakan selalu
Memberikan Perhatian Pada Ny.Y.
 Ny. Y Mengatakan Akan Melaporkan
Jika ia Merasakan Nyeri.
O;
 Nyeri Yang Dirasakan Klien Berada
Pada Ulu Hati dengan tingkat sedang
 perhatian
6. Menganjurkan klien untuk
melaporkan jika terasa nyeri Relaksasi Nafas Dalam.
2. Perubahan nutrisi 1. mengobservasi dan mencatat S;
kurang dari masukan makanan klien
kebutuhan tubuh b/d 2. menimbang berat badan tiap
intake yang tidak hari.
adekuat . 3. mengobservasi dan catat
kejadian mual dan muntah
4. Menimbang BB tiap hari
5. Membantu hygien mulut
yang baik
(skala 5).
 Ny. Y Terlihat Melakukan Teknik
 TTV.
TD = 110/80 mmhg
Suhu = 36,3 C
Nadi = 80 x/i
R = 22 x/i
 Keluarga Terlihat Selalu Menemani
Klien
 Ny. Y Ada Melaporkan Nyeri Ysng
Dirasakan.
A;
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri:
kronis tingkat sedang (skala 5) belum
teratasi.
P;
Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan pada
tanggal 23/03/2020
Dan dimodifiksi dengan ;
 Kaji petunjuk non- verbal misalnya
gelisah.
 Anjurkan pasien melakukan teknik
distraksi (pengalihan perhatian)
 Anjurkan klien untuk selalu makan
dengan porsi sedikit tapi sering.
 Ny. Y mangatakan hanya
menghabiskan ½ Porsi makanan
yang diberikan
 Ny. Y mengeluh mual
 Ny. Mengatakan ada menggosok
gigi dengan benar.
O;
 Ny. Y terlihat Lemah
 Ny. Y terlihat hanya menghabiskan
½
 BB= 53 Kg
 TB = 160
 Mulut Ny. Y Terlihat bersih
A;
Masalah Perubahan Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh Belum Teratasi
P;

3. Gangguan pola tidur 1. Menganjurkan untuk
berhubungan dengan melakukan beberapa
nyeri aktivitas ringan selama siang
hari. Jamin pasien berhenti
beraktifitas beberapa jam
sebelum tidur.
2. Menganjurka untuk
meningkatkan regimen
kenyamanan waktu tidur
yaitu mandi dan minum
segelas susu hangat
3. Menganjurkan Ny. Y untuk
melakukan tindakan
relaksasi
4. Menganjurkan keluarga Ny.
Y mengurangi kebisingan
Hari / Tanggal : Senin / 23 Maret 2020
No. Diagnosa
Implementasi
keperawatan
1. Gangguan rasa Pukul : 14.00
nyaman nyeri b/d 1. Mengkaji keluhan nyeri
distensi abdomen (lokasi dan intesitasnya)
2. Mendengarkan penuh
perhatian keluhan nyeri yang  Ny. Y mengatakan nyeri yang
dirasakan Ny. Y
Intervensi 1, 2, 3, 4, Dilanjutkan dan
dimodifikasi pada tanggal 23/ 03/
2020 dengan :
1. Jaga keamanan saat memberikan
makanan pada pasien.
S:
 Klien mengatakan selalu melakukan
aktivitas ringan seperti berjalan-
jalan disekitar ruangan.
 Klien mengatakan selalu minum
susu sebelum tidur
 Klien melakukan selalu melakukan
tindakan relaksasi
 Keluarga Ny. Y mengatakan selalu
mengurangi kebisingan.
O;
 Ny Y Terlihat berjalan-jalan
disekitar ruangan setiap sore
 Ny.Y terlihat minum susu hangat
sebelum tidur
 Ny.Y terlihat melakukan relaksasi
A;
Masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
P;
intervensi no. 3 dan 4 dilanjutkan pada
tanggal 23/03/2020 dan dimodifikasi
dengan :
1.Menganjurkan Ny. Y untuk
mematikan lampu sebelum tidur
2.Menganjurkan pasien untuk
menggunakan pagar tempat tidur
sesuai indikasi
Evaluasi
Pkl : 21.00
S:
 Ny.Y mengatakan masih merasakan
nyeri di ulu hati jika ditekan sedikit
dirasakan berada pada skala ringan.
 3. Mengukur TTV meliputi
TD, N, S, P
4. Mengkaji petunjuk non-
verbal yaitu klien terlihat nyeri yang dirasakan.
gelisah.
5. Menganjurkan klien untuk
memulai posisi yang nyaman
yaitu dengan lutut flexi.  TTV :
2. Perubahan nutrisi 1.mengobservasi dan mencatat S;
kurang dari masukan makanan klien
kebutuhan tubuh b/d 2.menimbang berat badan tiap
intake yang tidak hari.
adekuat . 3.mengobservasi dan catat
kejadian mual dan muntah
4.Menimbang BB tiap hari
5.mengingatkan untuk
melakukan hygien mulut yang  Ny. Y terlihat agak Lemah
baik
6. Menjaga keamanan dalam
memberikan makanan
 Ny. Y mengatakan ada melakukan
posisi yang nyaman yaitu lutut flexi
 Ny. Y megatakan gelisah karena
O:
 Nyeri yang dirasakan klien berada
pada ulu hati dengan skala ringan.
TD = 110/70 mmhg
N = 78 x/i
P =21 x/i
S =36,1 C
 Ny. Y terlihat gelisah
 Ny. Y terlihat melakukan posisi lutut
fleksi.
A:
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri:
Kronis teratasi sebagian
P:
Intervensi No. 1, 2, 3, di lanjutkanan
dimodifikasi pada tanggal 24/03/2020
dengan :
1. Anjurkan Ny. Y untuk tidk takut
atau cemas
2. Jelaskan faktor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
nyeri.
 Ny. Y mangatakan hanya
menghabiskan 2/3 Porsi makanan
yang diberikan
 Ny. Y masih mengeluh mual
 Ny. Mengatakan ada menggosok
gigi dengan benar.
O;
 Ny. Y terlihat hanya menghabiskan
2/3 porsi makanan yg diberikan
 BB= 53 Kg
 TB = 160
 Mulut Ny. Y Terlihat bersih
A;
Masalah Perubahan Nutrisi Kurang

3. Gangguan pola tidur 1. Mengkaji pola tidur Ny. Y
berhubungan dengan 2. Menganjurkan Ny. Y untuk
nyeri melakukan tindakan
relaksasi
3. Menganjurkan keluarga Ny.
Y mengurangi kebisingan
4. Menganjurkan Ny. Y untuk
mematikan lampu sebelum
tidur
5. Menganjurkan pasien untuk
menggunakan pagar tempat
tidur sesuai indikasi
Dari Kebutuhan Tubuh Teratasi
sebagian.
P;
Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6 Dilanjutkan
pada tanggal 24 Maret 2020
S:
 Ny. Y mengatakan tidurnya sudah
nyenyak
 Ny.Y mengatakan tidurnya kurang
lebih 7 jam
 Ny. Y mengatakan selalu
melakukan relaksasi
 Keluarga Ny. Y mengatakan selalu
mengurangi kebisingan
 Ny. Y mengatakan selalu
menggunakan pagar tempat tidur
jika tidur.
O;
 Ny Y Terlihat tidur nyenyak.
 Ny. Y terlihat melakukan teknik
relaksasi
 Ny. Y terlihat tidur dengan lampu
mati
 Ny. Y terlihat tidur menggunakan
pagar tempat tidur
A;
Masalah gangguan pola tidur
teratasi
P;
intervensi di hentikan.

Hari / Tanggal : Selasa / 24 Maret 2020

No. Diagnosa
Implementasi
keperawatan Evaluasi
1 Gangguan rasa Pukul : 10.00 Pkl : 14.00
nyaman nyeri b/d 1. Mengkaji keluhan nyeri S:
distensi abdomen (lokasi dan intesitasnya)  Ny. Y tidak mengeluh nyeri lagi
2. Mendengarkan penuh O:
perhatian keluhan nyeri yang  TTV :
dirasakan Ny. Y TD = 110/70 mmhg
3. Mengukur TTV meliputi N = 79 x/i
TD, N, S, P P =21 x/i
4. Mengkaji petunjuk non- S =36,3 C
 verbal yaitu klien terlihat  Ny. Y terlihat tenang.
gelisah.
5. menganjurkan Ny. Y untuk
tidak takut atau cemas
6. Menjelaskan faktor-faktor
yang dapat meningkatkan dan Intervensi dihentikan
menurunkan nyeri.
2. Perubahan nutrisi 1.mengobservasi dan mencatat
kurang dari masukan makanan klien
kebutuhan tubuh b/d 2.menimbang berat badan tiap
intake yang tidak hari.
adekuat . 3.mengobservasi dan catat
kejadian mual dan muntah
4.Menimbang BB tiap hari
5.mengingatkan untuk
melakukan hygien mulut yang  Ny. Y terlihat agak Lemah
baik
6. Menjaga keamanan dalam
memberikan makanan
Hari / Tanggal : Rabu / 25 Maret 2020
No. Diagnosa
Implementasi
keperawatan
1. Perubahan nutrisi Pukul : 20.00
kurang dari 1.mengobservasi dan mencatat
kebutuhan tubuh b/d masukan makanan klien
intake yang tidak 2.menimbang berat badan tiap
adekuat . hari.
3.mengobservasi dan catat
kejadian mual dan muntah
4.Menimbang BB tiap hari
5.mengingatkan untuk
melakukan hygien mulut yang
baik
A:
Masalah gangguan rasa nyaman
nyeri: Kronis teratasi
P:
S;
 Ny. Y mangatakan menghabiskan
2/3 Porsi makanan yang diberikan
 Ny. Y masih mengeluh mual
 Ny. Mengatakan ada menggosok
gigi dengan benar.
O;
 Ny. Y terlihat memakan cemilan.
 Ny. Y terlihat hanya
menghabiskan 2/3 porsi makanan
yg diberikan
 BB= 53 Kg
 TB = 160
 Mulut Ny. Y Terlihat bersih
A;
Masalah Perubahan Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh Teratasi
sebagian.
P;
Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6 Dilanjutkan
pada tanggal 24 Maret 2020
Evaluasi
Pukul : 08.00
S;
 Ny. Y mangatakan menghabiskan
Porsi makanan yang diberikan
 Ny. Y tidak mengeluh mual lagi
O:
 Ny. Y terlihat memakan cemilan.
 Ny. Y terlihat agak Lemah
 Ny. Y terlihat hanya
menghabiska porsi makanan yg
6. Menjaga keamanan dalam diberikan
memberikan makanan  BB= 54 Kg
 TB = 160
 Mulut Ny. Y Terlihat bersih
A;
Masalah Perubahan Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh Teratasi.
P;
Intervensi dihentikan.