Lampiran 7 KMA No .

477 Tahun 2004

Pasal 5 ayat ( 1 )- Lampiran 8 KMA No . 477 Tahun 2004
Model N-1 Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf b-
Model N-2
KANTOR DESA : BENUA ANYAR KANTOR DESA : BENUA ANYAR
KECAMATAN : SIMPANG EMPAT KECAMATAN : SIMPANG EMPAT
KABUPATEN : BANJAR KABUPATEN : BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 472.21/ 041/ BA - CD Nomor : 472.21 / 041 / BA - CD

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama lengkap dan alias : AMALIAH
1. Nama lengkap dan alias : AMALIAH 2. Tempat dan tanggal lahir : Benua Anyar, 19 Nopember 2000
2. Jenis kelamin : Perempuan 3. Warganegara : Indonesia
3. Tempat dan tanggal lahir : Benua Anyar, 19 Nopember 2000 4. A g a m a :Islam
5. A g a m a :Islam 5. Pekerjaan : Belum Bekerja
6. Pekerjaan : Belum Bekerja 6. Tempat tinggal : Desa Benua Anyar Rt. 03 Kec. CD
7. Tempat tinggal : Desa Benua Anyar Rt/Rw:03/00. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
8. Bin / Binti : ZAINUDIN 1. Nama lengkap dan alias : ZAINUDIN
9.Status perkawinan : 2.Tempat dan tanggal Lahir : Benua Anyar, 05 Jnuari 1972
a. Jika pria, terangkan jejaka, 3. Warganegara : Indonesia
duda atau beristri dan : 4. A g a m a :Islam
berapa istrinya : --- 5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
b. Jika wanita, terangkan 6. Tempat tinggal : Desa Benua Anyar Rt. 03 Kec. CD
perawan atau janda : Perawan Dengan seorang wanita :
10. Nama istri/suami terdahulu : ---
1. Nama lengkap dan alias : HJ. JANAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Benua Anyar, 13 Juli 1983
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk
3. Warganegara : Indonesia
digunakan seperlunya. 4. A g a m a :Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Benua Anyar, ………………. 20 6. Tempat tinggal : Desa Benua Anyar Rt. 03 Kec. Cd
PAMBAKAL BENUA ANYAR Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk
digunakan seperlunya.

Benua Anyar, …………………….. 20

PAMBAKAL BENUA ANYAR
H. SABAR

H. SABAR
 Lampiran 8 KMA No . 477 Tahun 2004 Lampiran 10 KMA No . 477 Tahun 2004
Pasal 7 ayat ( 1 )huruf b- Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf d-
Model N-3 Model N-4
KANTOR DESA : BENUA ANYAR
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KECAMATAN : SIMPANG EMPAT
KABUPATEN : BANJAR
Yang bertanda tangan dibawah ini:
I.Calon Suami : SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
1.Nama lengkap dan alias : Nomor : 472.21 / 041 / BA - CD
2.B i n : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
3. Tempat dan tanggal lahir : I 1. Nama lengkap dan alias : ZAINUDIN
4. Warganegara : Indonesia 2.Tempat dan tanggal Lahir : Benua Anyar, 05 Januari 1972
5. A g a m a :Islam 3. Warganegara : Indonesia
6. Pekerjaan : 4. A g a m a :Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Tempat tinggal :
6. Tempat tinggal : Sumpul I Rt/Rw :007/002 Desa Geronggang
II.Calon Istri : Kec. Kelumpang Tengah Kab. Kota Baru
1. Nama lengkap dan alias : AMALIAH
2. B i n t i : ZAINUDIN II 1. Nama lengkap dan alias : HJ. JANAH
3. Tempat dan tanggal lahir : Benua Anyar, 19 Nopember 2000 2. Tempat dan tanggal lahir : Benua Anyar, 13 Juli 1983
4. Warganegara : Indonesia 3. Warganegara : Indonesia
4. A g a m a :Islam
5. A g a m a :Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Pekerjaan : Belum Bekerja 6. Tempat tinggal : Jl. Pekapuran B Laut GG Penghulu RT/Rw :
7. Tempat tinggal : Desa Benua Anyar Rt.03. Kecamatan 013/002 Kel. Pekapuran Laut Kecamatan
Cintapuri Darussalam Kab. Banjar. Banjarmasin Tengah
Adalah benar ayah dan ibu kandung dari seorang :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melaksanakan pernikahan III. 1. Nama lengkap dan alias : AMALIAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Benua Anyar, 19 Nopember 2000
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. 3. Warganegara : Indonesia
4. A g a m a :Islam
Benua Anyar, ……………………….20 5. Pekerjaan : Belum Bekerja
6. Tempat tinggal : Desa Benua Anyar Rt.03. Kecamatan
Cintapuri Darussalam Kab. Banjar.
Calon Suami, Calon Istri, Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk
digunakan seperlunya.
Benua Anyar, ………………………….. 20
Pambakal Benua Anyar

(…………………………..) ( AMALIAH )
 H. SABAR
Lampiran 13 KMA No . 27 Tahun 2004 Lampiran 12 PMA Tahun 1990
Pasal 7 ayat ( 1 )huruf b- Lampiran 11 PMA No477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat(2) Huruf e MODEL N5
Model N-7
SURAT IZIN ORANG TUA
Benua Anyar, 8 April 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini :
Lampiran : 1 berkas I 1. Nama lengkap dan alias : ZAINUDIN
Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth. 2.Tempat dan tanggal Lahir : Benua Anyar, 05 Januari 1972
Kehendak Nikah Kepala KUA Kec Simpang Empat 3. Warganegara : Indonesia
Di – Tempat 4. A g a m a :Islam
Assalamu’alaikum wr wb. 5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan 6. Tempat tinggal : Sumpul I Rt/Rw :007/002 Desa Geronggang
Perni kahan antara MUHAMMAD SU’UD dengan AMALIAH Pada hari………….. Kec. Kelumpang Tengah Kab. Kota Baru.
Tanggal…..…………Bulan…..………. Tahun.................................Jam …………. Wita
II 1. Nama lengkap dan alias : HJ. JANAH
dengan mas kawin berupa uang sebesar Rp. …………………… …… ……Dibayar tunai,
2. Tempat dan tanggal lahir : Benua Anyar, 13 JUli 1983
bertempat di………………………………………………….. Bersama ini kami lampirkan
3. Warganegara : Indonesia
surat- surat yang diperlukan untuk diperiksa :
4. A g a m a :Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
1. Surat Keterangan Untuk Nikah ,Model N1
6. Tempat tinggal : Jl. Pekapuran B Laut GG Penghulu RT/Rw :
2. Surat Keterangan Asal Usul ,Model N2 013/002 Kel. Pekapuran Laut Kecamatan
3. Surat Persetujuan Mempelai ,Model N3 Banjarmasin Tengah Kota Banjarmasin
Adalah benar ayah dan ibu kandung dari seorang :
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua ,Model N4
III. 1. Nama lengkap dan alias : AMALIAH
5. Surat Keterangan izin orang tua ,Model N5 2. Tempat dan tanggal lahir : Benua Anyar, 19 Nopember 2000
6. … 3. Warganegara : Indonesia
4. A g a m a :Islam
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan 5. Pekerjaan : Belum Bekerja
perundang undangan yang berlaku.
6. Tempat tinggal : Desa Benua Anyar Rt.03. Kecamatan
Diterima tanggal …………… Wassalam Cintapuri Darussalam Kab. Banjar.
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
Yang memberitahukan
Yang menerima Calon mempelai/wali/wakil wali 1. Nama lengksp dan alias :
Kepala KUA/Penghulu 2. Tempat dan tanggal lahir :
Pembantu Penghulu 3. Warganegara :
4, Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
…………………………… .................................. Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya.
Benua Anyar, …………………………….. 20
I.Ayah/Wali II.Ibu
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
KECAMATAN CINTAPURI DARUSSALAM
DESA BENUA ANYAR
Alamat : Jl. Madrasah Rt. 02 Desa Benua Anyar Kec. Cintapuri Darussalam KP. 70673.

ZAINUDIN HJ. JANAH

SEMOGA MENDAPAT KELUARGA YANG SAKINAH

MAWADDAH WARRAHMAH
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 471.21 / 041 /BA – CD

NAMA : AMALIAH

BIN / BINTI : ZAINUDIN

TEMPAT TGL LAHIR : Benua Anyar, 19 NOpember 2000

ALAMAT : Desa Benua Anyar Rt/Rw :03/00.

Kecamatan Cintapuri Darussalam
Kabupaten Banjar Prov. Kal-Sel.