FORMAT EVALUASI PESERTA

SKILL RESUSITASI JANTUNG PARU

Nama Peserta : ……………………………………………….
No.Absen : ………………………………………………
Nilai
No. Kriteria
1 2 3 4
Melaksanakan Tahapan CPR update sesuai AHA 2017 ( DRSCAB )
1 Danger : Memastikan keamanan
- Menggunakan AlatPelindung Diri(APD)
- Aman Lingkungan
- Aman KIlen / Pasien
2 Respon : Cek Merespon Klien Teknik AVPU
(Alert,Verbal,Pain,Unrespon)
3 Shout for help : AktifkanSPGDT atau code blue
denganberteriak“Tolong ada klien apnoe siapkan AED /Defibrillator
/ atau menelpon minta bantuan
4 Cirkulation :CekNadi Karotis kurang dari 10detik.
5 BilaNadi Karotisteraba,cukup berikan bantuannafas/setiap6detik
6 Bila nadi karotis tidakteraba, lakukankompresi dada
sebanyak30xdilanjutkandengan 2x ventilasi (Rasio30;2)
Quality continue CPR
a. Kedalaman 5-6 Cm Kecepatan 100-120 x / menit
b. Full Recoil Chest ( pengembangan dada sempurna )
c. Minimalkan intrupsi (kurang dari 10 detik )
d. Hindari hiperventilasi
7 Airway : Bersihkan jalan nafas
Buka Jalan nafas dengan teknik finger cross dan finger Sweep
kemudian jaw thrust (apabila curiga cedera servikal),Head Tilt Chin
Lift( apabila tidak cedera servikal)
8 Breathing : berikan nafas 2 kali dengan menggunakan :
- Mouth to mask
- Atau menggunakan bag valve mask
9 Bila nadi karotis belumteraba lanjutkan berikan 30 kompressi ;2
ventilasi selama 5 Siklus
 Lakukan Evaluasi setiap 2 menit
Jika nadi karotis teraba lanjutkan berikan bantuan nafas setiap 6
detik
10 Jika nadi dan nafas ada tapi belum sadar, posisikan korban pada
recovery position (posisi pemulihan)
Tatal Nilai

Berikantanda√pada angka :
1:Tidak melakukantindakan
2:Melakukantapitidaksesuaiprosedur
3:Melakukansesuai prosedur denganprosedurtetapikurangbaik
4:Melakukansesuai denganprosedur denganbaikdanbenar Total nilai
Cara Hitung :
……………………… x 100

Nilai = Nilai Maksimal

 FORMAT EVALUASI PESERTA
SKILL AIRWAY BREATHING
NamaPeserta : ………………………………………………….

No.Absen : …………………………………………………

Nilai
NO Kriteria
1 2 3 4
1 Penolongmenggunakan AlatPelindungDiri(APD)
2 Immobilisasikepala pasiendengan2 tangan
3 Bila pasienmengorokpasangOropharingealAirway (OPA), bila
dimulut pasien banyak cairan/darahlakukansuction
4 Pasangneckcollar sesuai denganukuranataupanjangleher
Pasien
5 Pasangpulseoxymetri
6 BerikanoksigenmenggunakanSimple Masksebanyak6L/ Menit
7 Kajiulangpernafasanpasien,Bilapasienmasihtetapsesakbuka
baju pasien ,lakukan pengkajian dengan inspeksi(lihatdada ada
jejas/tidak,ekspansidadakananataukirisamaatautidak, Vena
jugalaris meningkat atau tidak, trachea terdorong kedalam atau
tidak), Auskultasi bunyi paru kanan dan kiri, perkusi dada kanan
dankiri.
8 Bila ditemukan hasilkajianTensionpneumothoraks,
Konsultasikan kedokterdankolaborasiNeedleThorakosintesis.
9 Bila ditemukan adanya cairan (hemothoraks) kolaborasi
dengandokter pemasanganWaterSealDrainage(WSD)
10 Bawa pasienkeruangperawatanbila Airway Breathingsudah
stabil.
TotalNilai

Keterangan:
Berikantanda√pada angka :
1:Tidak melakukantindakan
2:Melakukantapitidaksesuaiprosedur
3:Melakukansesuai prosedur denganprosedurtetapikurangbaik
4: Melakukansesuai denganprosedur denganbaikdanbenar
Cara Hitung:

Total Nilai

Nilai = ……………………………… x 100

Nilai Maksimal
 EVALUASI PESERTA
SKILL INITIAL ASSESMENT
NamaPeserta : …………………………………………

No.Absen :…………………………………………

Ni
NO Kriteria
1 2 lai 3 4
1 Penolongmenggunakan alatpelindungdiri (APD)
2 Respon : Cek Merespon Klien Teknik AVPU
(Alert,Verbal,Pain,Unrespon)
3 Shout for help : AktifkanSPGDT atau code blue
denganberteriak“Tolong ada klien apnoe siapkan AED /Defibrillator /
atau menelpon
GUNAKAN minta
TEKNIK bantuan
ABCDE DALAM PENANGANAN PASIEN
4 Airwaymanajemen dengan cervical spine proteksi :
a. Pengkajian :
- Pastikan keadaan klien
- Kenali tanda – tanda obstruksi jalan nafas
b. Manajemen :
- Memberikan posisi jalan nafas yang paten dengan metode
Head Tilt, Chin lif atau jaw thrust
- Bersihkan jalan nafas (finger cross dan finger sweep)
- Pasang Oropharigeal Airway (OPA)
- Jika terjadi gannguan aiyway definitive , gunakan intubasi
c. Penanganan cervical spine , atur dalam posisi netral dengan
immobilisasi manual lalu pasang neck collar
5 Breathing: Ventilasi dan Oksigenasi :
Assessment :
- Buka pakaian klien / bebaskan pada daerah leher dan
dada , pastikan kepala dan leher sudah dilakukan
immobilisasi
- Kaji kecepatan dan kedalaman pernafasan
- Inspeksi dan palpasi : tanda2 Tracheal deviation ,
simestrik dada , pengembangan otot dada dan tanda-
tanda injury
- Perkusi : adanya bunyi pekak atau hiporesonance
- Auskultasi : bunyi nafas ( bilateral )
Manajemen / Penanganan :
- Oksigen : berikan oxygen sesuai konsetrasi dan
kebutuhan
- Ventilasi dengan Bag valve mask
- Lakukan penaganan tension pneumothorax ( jika perlu )
- Pasang kasa 3 sisi utk pnoemothoraks terbuka
- Obsevasi /monitor CO2 jika terdapat endotrakel tube
(ETT)
- Pasang Oxymeter pulse utk mengukur saturasi Oksigen
klien
 6 Circulation : dengan kontrol perdarahan .
Assesment :
- Periksa adanya tanda – tanda perdarahan eksternal atau
perdarahan dalam ( inguinal )
- Indetifikasi tanda – tanda perdarahan internal
- Periksa nadi : Kualitas , kecepatan , irama
- Evaluasi : Warna kulit .
- Ukur tekanan darah jika memungkinkan.
Management :
- Hentikan jika terjadi perdarahan external
- Lakukan konsultasi jika terjadi perdarahan internal untuk
tindakan operative
- Pasang Chatteter IV dengan 2 jalur.
- Berikan Cairan therapy dengan terlebih dahulu dihangatkan
- Cegah terjadinya Hipothermia
7 Disability : Control Kesadaran :
- Tentukan Level Kesadaran klien dengan GCS
- Cek pupil / ukuran dan reaksinya
- Kaji adanya tanda – tanda laserasi trauma pada spinal cord

8 Exposure /
- Bukapakaianpasien ,kemudiandiselimuti untukmencegah
Hipotermi

JIKA TERATASI LANJUTKAN DENGAN SURVEY PRIMER :

9 LakukanRe-Evaluasi,mulaidariAirway,breathing,circulationdan
GCS ,
10 Pemeriksaan Sekunder,memeriksadarikepalasampai ujungkaki
untukmencari cederayanglain(Deformity,open unjury,
tenderness,swelling/DOTS)
11 Dokumentasikansemua hasil pemeriksaan dantindakanyang
sudahdilakukan
12 Konsultasikan kedokter spesialis untuk penangananselanjutnya
atau rujukpasien diRSsetempat jika tidakmampuuntukmenangani
TotalNilai
Keterangan:
Berikantanda√pada angka :
1:Tidak melakukantindakan
2:Melakukantapitidaksesuaiprosedur
3:Melakukansesuai prosedur denganprosedurtetapikurangbaik
4:Melakukansesuai denganprosedur denganbaikdanbenar
Cara Hitung:

Total Nilai
Nilai = ………………………x 100

Nilai Maksimal
 SKILL StabilasiMuskuloskeletal
NamaPeserta : …………………………………………………….

No.Absen : ……………………………………………………

NO Kriteria Nilai
1 2 3 4
1 Siapkan alatbalutdanbidai
2 Beritahu kepasientindakanyangakan dilakukan ,tenangkan pasien
3 Lepaskanpakaianpasien didaerahyang fraktur,
4 Bersihkan daerahyanglukadengannormal salin
5 Tutupdaerah yangluka denganbaluttekan untukmenghentikan
Perdarahan
6 Siapkan bidai sesuai dengan kebutuhan,panjangharus melewati
dari2sendi tulangyangpatah
7 Siapkan verbangulungyanglebar atauelasticverban
8 Lakukantraksi/tarikan ringanpada tulangyangpatah
9 Periksa pulpasi , sensorikdan motorik bagiandistaldaritulangyang
patah sebelumbidai dipasang
10 Angkatekstremitasyangpatah tetapijanganterlalutinggi, letakkan
bidai dibawahnya dantali pengikat.
11 Letakkan kembali bidai ektremitas tadi, pasangbidai dibagianluar
dandalamdariektremitasatau tulangyangpatah
12 Atur letaktali pengikatmulai daribagiandistal keproksimal
13 Ikatmasing –masingtali dengankuat
14 Periksa kembali pulsasi,sensorik danmotorik bagiandistal, pastikan
pulsasiteraba ,sensorik(+), motorik (+),bila pulsasi menjadi
Tidakteraba, atinya pengikatterlalukuat,pengikatsedikit
Dilonggarkan
15 Konsultasikan kedokterspesialis ataurujukkeRS lainbila RS
Setempattidakmampumenangani
Totalnilai

Keterangan:
Berikantanda√pada angka :
1:Tidak melakukantindakan
2:Melakukantetapi tidaksesuaiprosedur
3:Melakukansesuai prosedur denganprosedurtetapikurangbaik
4: Melakukansesuai denganprosedur denganbaikdanbenar
Cara Hitung:

Total Nilai
Nilai = ………………………… x 100
Nilai Maksimal
 SKILL : Stabilitas Spinal dan Transportasi
NamaPeserta : …………………………………………………….

No.Absen : ……………………………………………………

NO KriteriaUnjukKerja Nilai
1 2 3 4
1 Siapkan alat- alattransportasi danrujukan
2 Beritahukan kepasien tindakan yangakan dilakukan
3 Stabilkan pasienmulai dariAirway,BreathingdanCirculation
4 Bila menggunkan scoopestretcher:
a. Posisikanterlentangpasien yangsudahdistabilkan
b. Ukur panjangscooperstretcher
c. Bukascooperstretcher
d. Miringkan pasien dengan cara logroll (satupenolong
mengimobilisasileher dengan2 tanganmemegangbahupasien
sambilmenjepitkepala ,satu penolonglagimemegangbahu
pasien danpinggangpasen darisisi pasien, satupenolonglagi
memegangpinggangdan kaki pasien darisisi yangsama dari
penolongkedua)
e. Miringkan pasien secarabersama-sa,ma darikepala sampai
kaki sekitar20derajat,satu penolonglagimemasukkanScooper
Stretcheryangsudahdibuka
f. Kedua penolongyangdisisipasien pindahkesisiyangsatunya
,dengancara yangsama pasien dimiringkankembali
g. PenolongyanglainmemasukkanScoope Stretcheryang
sebelahnyakemudian mengunci
h. Pasien siapdipindahkan .
i. Angkatpasien secara bersama–sama dengan4orang
penolong,keduaorangdibagiankepala dan2oranglagi
dibagiankaki
j. Pada saatpasien dibawakejalan,yangdibagiandepan/yang
jalanduluanyangdibagiankaki.
5 Bila MenggunakanLongSpineBoard( LSB):
a. Posisikan terlentangpasien yangsudahdistabilkan
b.Miringkan pasien dengancara logroll(satu penolong
mengimobilisasileher dengan2 tanganmemegangbahupasien
sambilmenjepitkepala ,satu penolonglagimemegangbahu
pasien danpinggangpasien dari sisipasien ,satupenolonglagi
memegangpinggangdan kaki pasien darisisi yangsama
denganpenolong kedua ).
c. Miringkan pasien secarabersama-sama dari kepalasampaikaki
sekitar90derajat, satu penolonglagimenyokongLSBke
bagianpunggungpasien
 d. Secara bersama- samamiringkan kembalipasien kedalamposisi
terlentang
e. Pasang Head Stabilizer di bagiankiridankanan kepala pasien,
kemudianikatdengantaliyangtersedia
f. Ikatpasien dengan SafetyBeltdibagiandada ,pinggangdan
kaki
g. Pasien siapdipindahkan
h. Angkatpasien secara bersama- sama dengan4orangpenolong
, 2orangdibagiankepaladan2orangdibagiankaki
i. Pada saatpasien dibawajalan, yangdibagiandepan/yang
jalanduluanbagiankaki.
TotalNilai
Nilai :

Nilai Peserta latih = Jumlah Skor x 100% = .......................................

Skor max
Paraf & Nama
Komentar Instruktur :
Instruktur

Penampilan Keseluruhan : Baik sekali Baik Perlu perbaikan

 SKILL Resusitasi Cairan
NamaPeserta : …………………………………………………….

No.Absen : ……………………………………………………

NO KriteriaUnjukKerja Nilai
1 2 3 4
1 Pastikan pasien dan terapi sesuai dengan mencocokan nama dan
tanggal lahir
2 Cuci tangan dan gunakan APD
3 Jelaskan prosedur tindakan
4 Cari dan gunakan pembuluh darah yang paling besar
5 Pilih nomor vasofik sesuai dengan kebutuhan (gunakan yang besar)
6 Lakukan insersi pemasangan infus
7 Berikan cairan kristaloid, koloid sesuai dengan kondisi pasien
8 Lakukan pengambilan sampel darah
9 Berikan produk darah sesuai dengan kondisi pasien
10 Pantau respon hemodinamik pasien
11 Pantau oksigenasi pasien
12 Pantau intake dan output cairan
TotalNilai

Keterangan:
Berikantanda√pada angka :
1:Tidak melakukantindakan
2:Melakukantetapi tidaksesuaiprosedur
3:Melakukansesuai prosedur denganprosedurtetapikurangbaik
4: Melakukansesuai denganprosedur denganbaikdanbenar
Cara Hitung:

Nilai : Total Nilai

………………………… x 100
Nilai Maksimal
 FORMAT PENILAIAN PROSEDUR

LEMBAR PENILAIAN PESERTA LATIH TERAPI LISTRIK DEFIBRILASI Eksternal (DC

Shock)

Nama Peserta latih : …………………… Nama Penguji : ………………

Institusi : …………………… Tanda Tangan : ………………

SKOR
0 1 2
No ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI
1 Menyiapkan mesin defibrilator. Mesin terkoneksi ke listrik,
menghidupkan alat dan mengatur pilihan energi (360 Joule
untuk defibrilator monofasik dan 200 Joule untuk defibrilator
bifasik) dengan posisi mode asynchronized
2 Memasang EKG monitor bila belum terpasang dan
memastikan irama EKG pasien ialah VF atau VT tanpa nadi
3 Mencabut dan mengangkat paddle dari mesin. Mengoleskan
jeli pada paddle dan meratakan pada dada pasien
4 Menempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi kanan
sternum di bawah klavikula dan paddle apex (kiri) pada garis
midaksilaris setinggi elektroda V5-V6
5 Mengisi energi dengan menekan tombol charge pada paddle
atau tombol charge pada mesin defibrilator dan menunggu
hingga energi yang diinginkan tercapai

6 Menghentikan RJP, Beri tekanan kurang lebih 10 – 12 kg pada

kedua paddle dan diamkan sekitar 3 (tiga) detik
7 Menyatakan bahwa defibrilator telah siap dan aman, baik bagi
pasien, perawat maupun pemberi bantuan napas jika ada.
Misal: “I’m clear, you’re clear, everybody’s clear”

8 Melakukan syok dengan menekan tombol pada kedua paddle

bersamaan. Sambil melihat monitor menyatakan “Defibrilasi
200 Joule, irama masih VF/VT tanpa nadi, discharge”

9 Mengangkat paddle dan segera melanjutkan RJP tanpa

menunggu hasil irama yang muncul pada monitor setelah
pemberian defibrilasi
10 Melanjutkan RJP sampai 2 menit (5 siklus), dilanjutkan dengan
evaluasi pasien dan irama pada monitor

Nilai :

Nilai Peserta latih = Jumlah Skor x 100% = .........................................

Komentar Instruktur : 20 Paraf & Nama

Instruktur

Penampilan Keseluruhan : Baik sekali Baik Perlu perbaikan

(2015 AHA Guideline for Cardiopulmonary Rescucitation and Electrical Therapies)

Developed by : LP2TK Indonesia

Last revised on : January 27th, 2019