FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : 15 Juni 2020 Alamat : Jln.Khatib Sulaiman

Nama Anak: Audi L/P Nama Ibu: Ny.S
o
Umur: 7 Bulan ______ Tahun BB: 5,8kg PB/TB: 59 cm Suhu: 38 C
Anak sakit apa? Batuk 2 hari Kunjungan Pertama : Ada Kunjungan Ulang ____

Penilaian Klasifikasi Tindakan / Pengobatan

(Lingkari semua gejala yang ditemukan)

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ingatlah adanya tanda Ingatlah untuk merujuk
 Tidak bisa minum/menyusu bahaya umum dalam setiap anak yang
 Memuntahkan semuanya menentukan klasifikasi mempunyai tanda bahaya
 Kejang umum
 Letargis atau tidak sadar
 Ada stridor
 Biru (cyanosis)
 Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR

BERNAFAS? YA :____ Tidak : iya

Sudah berapa lama : 2 hari

PNEUMONIA
 Hitung nafas dalam 1 menit 58 kali/menit ?
Napas Cepat
 Ada tarikan dinding dada kedalam
 Ada wheezing
 Saturasi oksigen