NAMA: SUCI PERMATA SARI

KLAS : KEPERAWATAN / IVB

FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

1

Tanggal Kunjungan : 15 Juni 2020 Alamat : Jln.Khatib Sulaiman

Nama Anak: Audi L/P Nama Ibu: Ny.S
Umur: 7 Bulan ______ Tahun BB: 5,8kg PB/TB: 59 cm Suhu: 38oC
Kunjungan Pertama : Ada Kunjungan Ulang
Anak sakit apa? Batuk 2 hari ____

Penilaian Klasifikasi Tindakan / Pengobatan

(Lingkari semua gejala yang ditemukan)

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ingatlah adanya tanda Ingatlah untuk merujuk
 Tidak bisa minum/menyusu bahaya umum dalam setiap anak yang
 Memuntahkan semuanya menentukan klasifikasi mempunyai tanda bahaya
 Kejang umum
 Letargis atau tidak sadar
 Ada stridor
 Biru (cyanosis)
 Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR

BERNAFAS? YA :____ Tidak :
√

Sudah berapa lama : 2 hari PNEUMONIA

 Hitung nafas dalam 1 menit 58 kali/menit

? Napas Cepat
 Ada tarikan dinding dada kedalam
 Ada wheezing
 Saturasi oksigen
 FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
2

Tanggal Kunjungan : 15 Juni 2020 Alamat : Jln.Khatib Sulaiman

Nama Anak: Anindita L/P Nama Ibu: Ny.S
Umur: 22 Bulan ______ Tahun BB: 11 kg PB/TB: 83cm Suhu: 37oC
Kunjungan Pertama : Ada Kunjungan Ulang
Anak sakit apa? Batuk 3 hari ____

Penilaian Klasifikasi Tindakan / Pengobatan

(Lingkari semua gejala yang ditemukan)

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ingatlah adanya tanda Ingatlah untuk merujuk
 Tidak bisa minum/menyusu bahaya umum dalam setiap anak yang
 Memuntahkan semuanya menentukan klasifikasi mempunyai tanda bahaya
 Kejang umum
 Letargis atau tidak sadar
 Ada stridor
 Biru (cyanosis)
 Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR

BERNAFAS? YA :____ Tidak :
√

Sudah berapa lama : 3 hari BATUK: BUKAN

PNEUMONIA
 Hitung nafas dalam 1 menit 38 kali/menit
? Napas Cepat
 Lihat tarikanndinding dada
 Dengar adanya stridor
 FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
3

Tanggal Kunjungan : 15 Juni 2020 Alamat : Jln.Khatib Sulaiman

Nama Anak: Ratri L/P Nama Ibu: Ny.S
Umur: 14 Bulan ______ Tahun BB: 12 kg PB/TB: 94cm Suhu: 37,5oC
Kunjungan Pertama : Ada Kunjungan Ulang
Anak sakit apa? Diare selama 3 minggu ____

Penilaian Tindakan /
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) Klasifikasi Pengobatan

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ingatlah adanya Ingatlah untuk

 Tidak bisa minum/menyusu tanda bahaya merujuk setiap
 Memuntahkan semuanya umum dalam anak yang
 Kejang menentukan mempunyai tanda
 Letargis atau tidak sadar klasifikasi bahaya umum
 Ada stridor
 Biru (cyanosis)
 Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS?

YA :____ Tidak : √

Sudah berapa lama : 3 hari

 Hitung nafas dalam 1 menit 38 kali/menit ? Napas Cepat

 Lihat tarikanndinding dada
 Dengar adanya stridor

APAKAH ANAK DIARE? YA: TIDAK:

 Berapa lama? 21 hari * Keadaan umum anak:
 Adakah darah dalam tinja - letargis atau tidak sadar Diare dengan
- Gelisah atau rewel dehidrasi ringan /
* Mata cekung sedang
* Berikan anak minum
- Tidak bisa minum atau malas Diare persisten
minum
- Haus,minum dengan
lahap
* Cubit kulit perut, apakah
kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik
- lambat (masih sempat terlihat
lipatan kulit)
 FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
4

Tanggal Kunjungan : 15 Juni 2020 Alamat : Jln.Khatib Sulaiman

Nama Anak: Andi L/P Nama Ibu: Ny.S
Umur: Bulan ___3 Tahun BB: 10 kg PB/TB: 75cm Suhu: 37oC
Kunjungan Pertama : Ada Kunjungan Ulang
Anak sakit apa? Batuk dan diare ____

Penilaian Tindakan /
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) Klasifikasi Pengobatan

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ingatlah adanya Ingatlah untuk

 Tidak bisa minum/menyusu tanda bahaya merujuk setiap
 Memuntahkan semuanya umum dalam anak yang
 Kejang menentukan mempunyai tanda
 Letargis atau tidak sadar klasifikasi bahaya umum
 Ada stridor
 Biru (cyanosis)
 Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS?

YA : √ Tidak :

Sudah berapa lama : 3 hari BATUK:

BUKAN
 Hitung nafas dalam 1 menit 36 kali/menit ? Napas Cepat PNEUMONIA
 Lihat tarikanndinding dada
 Dengar adanya stridor

APAKAH ANAK DIARE? YA: √ TIDAK:

 Berapa lama?>14 hari * Keadaan umum anak:
 Adakah darah dalam tinja - letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
* Mata cekung Diare tanpa
* Berikan anak minum dehidrasi Diare
- Tidak bisa minum atau malas persisten
minum
- Haus,minum dengan
lahap
* Cubit kulit perut, apakah
kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2
detik
- lambat (masih sempat terlihat
lipatan kulit)
 FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
5

Tanggal Kunjungan : 15 Juni 2020 Alamat : Jln.Khatib Sulaiman

Nama Anak: Aditia L/P Nama Ibu: Ny.S
Umur: 24 Bulan ___Tahun BB: 9,5 kg PB/TB: 75cm Suhu: 37,0oC
Kunjungan Pertama : Ada Kunjungan Ulang
Anak sakit apa? Tidak mau makan ____

Penilaian Tindakan /
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) Klasifikasi Pengobatan

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ingatlah Ingatlah untuk

 Tidak bisa minum/menyusu adanya tanda merujuk
 Memuntahkan semuanya bahaya umum setiap anak
 Kejang dalam yang
 Letargis atau tidak sadar menentukan mempunyai
 Ada stridor klasifikasi tanda bahaya
 Biru (cyanosis) umum
 Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS? YA :

Tidak : √

Sudah berapa lama : 3 hari

 Hitung nafas dalam 1 menit 36 kali/menit ? Napas Cepat

 Lihat tarikanndinding dada
 Dengar adanya stridor

APAKAH ANAK DIARE? YA: TIDAK:√

 Berapa lama? hari * Keadaan umum anak:
 Adakah darah dalam tinja - letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
* Mata cekung
* Berikan anak minum
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus,minum dengan lahap
* Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik
- lambat (masih sempat terlihat lipatan
kulit)

APAKAH ANAK DEMAM ? Ya ___

Tidak ___
o

(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu= 37,5 C)

Tentukan Daerah Risiko Malaria : Tinggi - Rendah - Tanpa Risiko
 Jika Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke daerah resiko MALARIA
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuai

Lihat dan periksa adanya kaku

• Sudah berapa lama? 2 hari
• Jika lebih dari 7 hari, apakah
demam terjadi setiap hari?
• Apakah pernah sakit malaria
atau minum obat malaria?
• Apakah anak sakit campak
dalam 3 bulan terakhir?
• kuduk
• Lihat adanya pilek
Lihat adanya penyebab demam oleh
• bakteri
Lihat adanya tanda-tanda Campak
• saat ini:
- Ruam kemerahan di kulit yang
menyeluruh
DAN
- Terdapat salah satu tanda berikut:
batuk, pilek, mata merah, dan/atau
diare

LAKUKAN TES MALARIA jika dak ada klasi?kasi penyakit berat :

• pada semua kasus demam di daerah risiko tinggi
• pada daerah risiko rendah jika tidak ditemukan penyebab pasti demam

Jika anak sakit campak saat

ini
atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut
Jika ya, apakah dalam atau
luas ?
• Lihat adanya nanah di mata
Lihat adanya kekeruhan di
• kornea

Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa :

Apakah demam Periksa tanda-
• mendadak tinggi • tanda syok :
dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin
Apakah ada bintik
• merah di kulit DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
atau perdarahan
hidung/gusi? • Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi
Apakah anak sering
• muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie)
Apakah muntah
• dengan darah • Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
atau seperti kopi? dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
Apakah berak
• berwarna hitam? Hasil uji torniket: positif ____ negatif ____
Apakah nyeri ulu hati Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari
• atau gelisah? • DBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan
sebagai DBD.

FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

6
 Tanggal Kunjungan : 15 Juni 2020 Alamat : Jln.Khatib Sulaiman
Nama Anak: Nabilla L/P Nama Ibu: Ny.S
Umur: Bulan ___3 Tahun BB: 13 kg PB/TB: 86cm Suhu: 37,50oC
Kunjungan Pertama : Ada Kunjungan Ulang
Anak sakit apa? Anak demam ____

PENILAIAN (lingkari semua gejala yang ditemukan)

KLASIFIKASI
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH Ya: √ Tidak
TELINGA ? ___
• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah
• Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga Mastoiditis
Adakah cairan/nanah keluar RaSa adanya pembengkakan yang
• dari • nyeri
telinga? Jika ya, berapa hari?
____ hari di belakang telinga

FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

7

Tanggal Kunjungan : 15 Juni 2020 Alamat : Jln.Khatib Sulaiman

Nama Anak: Rafli L/P Nama Ibu: Ny.S
Umur: 18 Bulan ___ Tahun BB: 6 kg PB/TB: 68cm Suhu: 38,5oC
Kunjungan Pertama : Ada Kunjungan Ulang
Anak sakit apa? Anak demam ____
 Penilaian Tindakan /
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) Klasifikasi Pengobatan

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ingatlah Ingatlah untuk

 Tidak bisa minum/menyusu adanya tanda merujuk
 Memuntahkan semuanya bahaya umum setiap anak
 Kejang dalam yang
 Letargis atau tidak sadar menentukan mempunyai
 Ada stridor klasifikasi tanda bahaya
 Biru (cyanosis) umum
 Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS? YA :

Tidak : √

Sudah berapa lama : 3 hari

 Hitung nafas dalam 1 menit 36 kali/menit ? Napas Cepat

 Lihat tarikanndinding dada
 Dengar adanya stridor

APAKAH ANAK DIARE? YA: TIDAK:√

 Berapa lama? hari * Keadaan umum anak:
 Adakah darah dalam tinja - letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
* Mata cekung
* Berikan anak minum
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus,minum dengan lahap
* Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik
- lambat (masih sempat terlihat lipatan
kulit)

APAKAH ANAK DEMAM ? Ya ___

Tidak ___
o

(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu= 37,5 C)

Tentukan Daerah Risiko Malaria : Tinggi - Rendah - Tanpa Risiko
Jika Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke daerah resiko MALARIA
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuai

Lihat dan periksa adanya kaku

• Sudah berapa lama? 5 hari
• Jika lebih dari 7 hari, apakah
demam terjadi setiap hari?
• Apakah pernah sakit malaria
atau minum obat malaria?
• Apakah anak sakit campak
dalam 3 bulan terakhir?
• kuduk
• Lihat adanya pilek
Lihat adanya penyebab demam oleh
• bakteri
Lihat adanya tanda-tanda Campak
• saat ini:
- Ruam kemerahan di kulit yang
menyeluruh
DAN
- Terdapat salah satu tanda berikut:
 batuk, pilek, mata merah,
dan/atau diare

LAKUKAN TES MALARIA jika dak ada klasi?kasi penyakit berat :

• pada semua kasus demam di daerah risiko tinggi
• pada daerah risiko rendah jika tidak ditemukan penyebab pasti demam

Jika anak sakit campak saat

ini
atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut
Jika ya, apakah dalam atau CAMPAK
luas ?
• Lihat adanya nanah di mata
Lihat adanya kekeruhan di
• kornea

Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa :

Apakah demam Periksa tanda-
• mendadak tinggi • tanda syok : DEMAM
dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin MUNGKIN
Apakah ada bintik BUKAN
• merah di kulit DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba DBD
atau perdarahan
hidung/gusi? • Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi
Apakah anak sering
• muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie)
Apakah muntah
• dengan darah • Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
atau seperti kopi? dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
Apakah berak
• berwarna hitam? Hasil uji torniket: positif ____ negatif ____
Apakah nyeri ulu hati Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari
• atau gelisah? • DBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan
sebagai DBD.
PENILAIAN (lingkari semua gejala yang ditemukan)
KLASIFIKASI
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH
TELINGA ? Ya: Tidak √
• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah
• Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga Mastoiditis
Adakah cairan/nanah keluar RaSa adanya pembengkakan yang
• dari • nyeri
telinga? Jika ya, berapa hari?
____ hari di belakang telinga

MEMERIKSA STATUS GIZI?

* lihat dan raba adanya pembengkakan di kdua punggung kaki
* tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan
(TB) - BB menutut PB atau TB : <- 3SD √ SANGAT KURUS
- BB menutut PB atau TB :-3 SD sampai-2 SD
- BB menutut PB atau TB : =- 2SD
MEMERIKSA ANEMIA ?

*lihat adanya kepucatan pada telapak tangan

- sangat pucat TIDAK ANEMIA
- agak pucat

FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : 15 Juni 2020 Alamat : Jln.Khatib Sulaiman

Nama Anak: Hasan L/P Nama Ibu: Ny.S
Umur: 37 Bulan ___ Tahun BB: 9,5 kg PB/TB: 87cm Suhu: 37,5oC
Kunjungan Pertama : Ada Kunjungan Ulang
Anak sakit apa? Panas ____

Penilaian Tindakan /
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) Klasifikasi Pengobatan

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ingatlah Ingatlah untuk

 Tidak bisa minum/menyusu adanya tanda merujuk
  Memuntahkan semuanya bahaya umum setiap anak
 Kejang dalam yang
 Letargis atau tidak sadar menentukan mempunyai
 Ada stridor klasifikasi tanda bahaya
 Biru (cyanosis) umum
 Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS? YA :

Tidak : √

Sudah berapa lama : 3 hari

 Hitung nafas dalam 1 menit 36 kali/menit ? Napas Cepat

 Lihat tarikanndinding dada
 Dengar adanya stridor

APAKAH ANAK DIARE? YA: TIDAK:√

 Berapa lama? hari * Keadaan umum anak:
 Adakah darah dalam tinja - letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
* Mata cekung
* Berikan anak minum
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus,minum dengan lahap
* Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik
- lambat (masih sempat terlihat lipatan
kulit)

APAKAH ANAK DEMAM ? Ya ___

Tidak ___
o

(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu= 37,5 C)

Tentukan Daerah Risiko Malaria : Tinggi - Rendah - Tanpa Risiko
Jika Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke daerah resiko
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuai
DEMAM
Lihat dan periksa adanya kaku MUNGKIN
• Sudah berapa lama? 3 hari • kuduk BUKAN
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya pilek MALARIA
Lihat adanya penyebab demam oleh
demam terjadi setiap hari? • bakteri
Lihat adanya tanda-tanda Campak
• Apakah pernah sakit malaria • saat ini:
- Ruam kemerahan di kulit yang
atau minum obat malaria? menyeluruh
• Apakah anak sakit campak DAN
dalam 3 bulan terakhir? - Terdapat salah satu tanda berikut:
batuk, pilek, mata merah,
dan/atau diare

LAKUKAN TES MALARIA jika dak ada klasi?kasi penyakit berat :

• pada semua kasus demam di daerah risiko tinggi
 • pada daerah risiko rendah jika tidak ditemukan penyebab pasti demam

Jika anak sakit campak saat

ini
atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut
Jika ya, apakah dalam atau
luas ?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di
kornea

Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa :

• Apakah demam • Periksa tanda-
mendadak tinggi tanda syok : DEMAM
dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin MUNGKIN
• Apakah ada bintik DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba BUKAN
merah di kulit DBD
atau perdarahan • Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi
hidung/gusi?
• Apakah anak sering atau bintik perdarahan di kulit (petekie)
muntah?
• Apakah muntah • Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
dengan darah
atau seperti kopi? dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
• Apakah berak Hasil uji torniket: positif ____ negatif ____
berwarna hitam?
• Apakah nyeri ulu hati • Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari
atau gelisah? DBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan
sebagai DBD.
PENILAIAN (lingkari semua gejala yang ditemukan)
KLASIFIKASI
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH
TELINGA ? Ya: √ Tidak
• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah
Adakah rasa penuh di
• telinga? keluar dari telinga INFEKSI TELINGA AKUT
Adakah cairan/nanah keluar RaSa adanya pembengkakan yang
• dari • nyeri
telinga? Jika ya, berapa hari?
__5__ hari di belakang telinga

MEMERIKSA STATUS GIZI?

* lihat dan raba adanya pembengkakan di kdua punggung kaki
* tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan
(TB) - BB menutut PB atau TB : <- 3SD KURUS
- BB menutut PB atau TB :-3 SD sampai-2 SD √
- BB menutut PB atau TB : =- 2SD
MEMERIKSA ANEMIA ?

*lihat adanya kepucatan pada telapak tangan

- sangat pucat TIDAK ANEMIA
- agak pucat