SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini, Saya :

Nama Lengkap : Pratiwi Christine Natalia

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 Desember 1992
Agama : Kristen Protestan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kawat 1 Gg. Fajar No. 156 LK XV Kelurahan Tanjung Mulia Hilir,
Kecamatan Medan Deli, Kota Medan, Sumatra Utara, Kode Pos 20241

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa saya belum pernah kawin/menikah baik secara
Agama, Hukum, dan Adat istiadat dan tidak tercatat pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kota Medan.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak benar atau
palsu maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang Undang yang berlaku dan tidak
melibatkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Medan.

Medan, 16 Juni 2020

Diketahui Hormat Saya ,
Orang Tua/ Wali

Materai 6000

Lisma Sihombing (Pratiwi Christine Natalia)

SURAT PERMOHONAN
 Medan, 17 Juni 2020

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas
Kependudukan
Dan Pencatatan Sipil Kota Medan
di-

Medan

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Pratiwi Christine Natalia

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 Desember 1992
Agama : Kristen Protestan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kawat 1 Gg. Fajar No. 156 LK XV Kelurahan Tanjung Mulia Hilir,
Kecamatan Medan Deli, Kota Medan, Sumatra Utara, Kode Pos 20241

Dengan ini memohon kepada Bapak Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota
Medan agar sudi kiranya mengeluarkan surat keterangan belum pernah kawin/ menikah baik secara
adat istiadat/ agama/ hukum dan tidak tercatat pada Dinas Kependudukan dan Pencatat Sipil Kota
Medan.
Demikian permohonan ini saya perbuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Yang memohon ,

Materai 6000

(Pratiwi Christine Natalia)