POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: /VRJ/MARET/2020/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Sektor Kota Ilir Timur I Resor Kota Besar Palembang
melalui suratnya Nomor titik dua R garis miring dua lima garis miring romawi dua garis
miring dua ribu dua puluh garis miring IB I, tanggal Dua Puluh Enam Maret dua ribu dua
puluh, yang ditandatangani oleh IRSAN ISMAIL SH, pangkat IPTU NRP tujuh nol satu
dua satu nol lima satu. Maka dengan ini Saya dr.MANSURI, Sp.KF/Dokter Spesialis
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Palembang
Polda Sumsel, menerangkan bahwa pada tanggal Dua Puluh Enam Maret dua ribu dua
puluh, jam empat belas Waktu Indonesia Barat, telah menerima dan memeriksa
jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama JONG SAUW
LAN, jenis kelamin Perempuan, umur kurang lebih Tujuh puluh tahun. Alamat Jalan
Segaran lorong sayangan. Jenazah tersebut diketemukan pada hari Selasa tanggal
Dua Puluh Empat Maret dua ribu dua puluh, pukul dua belas lewat delapan menit
Waktu Indonesia Barat, di Jalan segaran lorong sayangan nomer seribu dua ratus dua
puluh sembilan / lima ratus nol empat rt enam belas rw nol tiga kelurahan enam belas
ilir . Dugaan sebab kematian bunuh
diri.---------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta– fakta sebagai
berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH-------------------------------
1. Identitas umum jenazah. ----------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan.------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih tujuh puluh tahun. ---------------------------
c. Panjang badan : Seratus lima puluh satu sentimeter.---------------
d. Warna kulit : Sawo matang.--------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata : Tidak dapat dinilai ---------------------------------------------
f. Rambut : Rambut kepala warna hitam, lurus, tidak mudah
dicabut, panjang rambut Dua belas sentimeter,.---
g. Kesan gizi Cukup------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah.---------------------------------------------------------------------------

a. Tato : Tidak ada -------------------------------------------------------
b. Jaringan Parut : Tidak ada.-----------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada.-------------------------------------------------------
d. Penutup Jenazah : Tidak ada.-------------------------------------------------------
 Pembungkus : Kantong mayat berwarna oranye dengan tulisan
 jenazah “Identifikasi Polri”.-------------------------------------------
 Pakaian jenazah :
- Kaos Pertama berwarna hijau merek
“AIRBORNE”.-------------------------------------------
- Kaos kedua berwarna putih merek
“BILABONG”-------------------------------------------
- Dua Penutup kain kepala yang pertama motif
bunga ukuran 64x36 cm kedua motif polos
ukuran 103x48 cm
- Celana pendek berwarna biru merek
“EIGER”.-------------------------------------------------
- Bra ukuran 34A.----------------------------------------
e. Perhiasan : Tidak ada -------------------------------------------------------
f. Benda disamping mayat : Tidak ada--------------------------------------------------------
h. Tanda –tanda khusus : Tidak ada------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: -----------------
1. Suhu rectal mayat : Tidak diukur.----------------------------------------------------------
2. Lebam mayat : Terdapat pada wajah, kepala belakang, leher, lengan
bawah, tangan, perut bawah, pinggang, buah pelir,
paha, betis, dan kaki yang tidak hilang dengan
penekanan.----------------------------------------------------------
3. Kaku mayat : Terdapat pada leher yang mudah dilawan, kaku pada
rahang bawah sukar dilawan, kaku pada kedua tangan,
kaki, dan jari-jari yang mudah dilawan. ----------------------
4. Pembusukan : Terdapat pembusukan pada daerah leher, ketiak
tampak menghitam, bau busuk dari hidung dan mulut---

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:----------------------------------------

1. Pemeriksaan kulit tubuh ---------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : ----------------------------------------------------------------------------------
-Daerah : Tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------
berambut
- Wajah : Tampak kulit wajah lepas dan kehitaman tulang hidung dan
rahang----------------------------------------------------------------------
c. Leher : Leher telah mengalami pembusukan. Jarak antara dagu dan
puncak atas tulang dada (manubrium sterni) sebelas
sentimeter. Tidak ada tanda kekerasan ----------------------------
d. Bahu : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
e. Dada : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
f. Punggung : Tampak sebagian terdapat kemerahan sebagian tampak
berwarna pucat.--------------------------------------------------------
g. Perut : Perut tampak kehitaman, sebagian tampak berwarna pucat
h. Bokong : Telah mengalami Pembusukan.----------------------------------------
i. Dubur : Tidak ada kelainan

j. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------

 Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------
 Kanan : ------------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Tidak ada kelainan.----------------------------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan.----------------------------------------
 - Tangan :
Kuku berwarna kemerahan-----------------------------
 Kiri :
------------------------------------------------------------------
- Lengan atas :
Tidak ada kelainan.----------------------------------------
- Lengan bawah :
Tidak ada kelainan.---------------------------------------
- Tangan :
Kuku berwarna kebiruan. terdapat bintik-bintik
perdarahan -------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------
 Kanan : --------------------------------------------------------------------------------
- Paha : Tidak ada Kelainan.----------------------------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
- Kaki : Kuku berwarna kemerahan------------------------------------------
 Kiri : --------------------------------------------------------------------------------
- Paha : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
- Kaki : Kuku berwarna kemerahan-------------------------------------------

2. Bagian tubuh tertentu --------------------------------------------------------------------------------

a. Mata : Tidak Dapat Dinilai.----------------------------------------
 Kelopak Mata : Tidak Dapat Dinilai ----------------------------------------
 Selaput Bola Mata : Tidak Dapat Dinilai.---------------------------------------
 Selaput Bening : Tidak Dapat Dinilai -----------------------------------------
Mata
 Selaput Pelangi : Tidak Dapat Dinilai
--------------------------------------------------
 Teleng Mata : . Tidak Dapat Dinilai ----------------------------------------
b. Hidung : --------------------------------------------------------------------
 Batang Hidung : Kulit mudah terlepas, tampak berwarna kehitaman
 Cuping Hidung : Kulit mudah terlepas, tampak berwarna kehitaman
 Lubang Hidung : Tidak terdapat cairan yang keluar dari lubang
hidung--------------------------------------------------------
c. Telinga : --------------------------------------------------------------------
 Daun Telinga : Daun telinga tidak terlepas tampak mengecil,
berwarna kehitaman -----------------------------
 Lubang Telinga : Tidak terdapat cairan yang keluar dari lubang
telinga ------------------------------------------
d. Mulut : Tampak berwarna kehitaman -----
 Lidah : Lidah tidak keluar, tampak lidah tergigit oleh gigi.---
 Bibir atas : Berwarna biru kehitaman. --------------------------------
 Bibir bawah : Berwarna biru kehitaman. Tampak guratan karena
tergigit gigi. --------------------------------------------------
 Gusi : Gusi atas dan bawah tampak berwarna
kehitaman,---------------------------------------------------
 Gigi geligi : Tidak lengkap. -----------------------------------------------
o Rahang Atas : Satu satu, satu dua, satu tiga terkikis, satu
delapan tidak ada. Dua satu, dua dua, dua tiga
terkikis, dua enam penurunan gusi, dua delapan
tidak ada.----------------------------------------------------
o Rahang Bawah : Tiga satu, tiga dua, tiga tiga terkikis, tiga empat,
tiga lima gigi tidak beraturan, tiga enam, tiga tujuh
 berlubang, tiga delapan tidak ada. Empat satu,
empat dua, empat tiga terkikis, empat enam
berlubang, empat delapan tidak ada.-----------------
e. Alat kelamin : Perempuan. -----------------------------------------------------
 Labia Mayora : Rambut pubis tidak ada. Labia mayora Tidak
: Tampak Tanda-Tanda
 Labia Minora kekerasan--------------------------
 Klitoris Tidak dapat dinilai .-----------------------------------------
Tidak dapat dinilai.--------------------------------------------
f. Tulang-tulang : ----------------------------------------------------------------------
- Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------
- Tulang wajah : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------
- Tulang selangka : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------
- Tulang belakang : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------
- Tulang dada : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------
- Tulang pinggang : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------
- Tulang pinggul : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------
- Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM

Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------------------------------------------

D. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK: Tidak ada.------------------------------------------------

E. FAKTA PEMERIKSAAN PENUNJANG: Tidak dilakukan.----------------------------------------
KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan terhadap jenazah tersebut, maka
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang Perempuan, berusia kurang
lebih tujuh puluh tahun, ras mongoloid, sawo matang. Dari pemeriksaan luar, Tidak
ditemukan tanda-tanda Kekerasan,. Sebab kematian diduga akibat Suatu Penyakit.
Sebab pasti kematian tidak dapat ditemukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam.----------------------------------------------------------------------------
PENUTUP : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter. -------------------------------------------

Palembang, 26 Maret 2020

Dokter yang memeriksa

Dr. MANSURI, SpKF