PENGUKURAN LINGKAR LENGAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 1/1
PUSKESMAS
MALILI
Tidak
NO Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah petugas menjelaskan tindakan yang akan di lakukan?

2 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan?

Apakah petugas mempersiapkan lengan pasien dan menentukan

posisi pangkal bahu dan ujung siku dengan cara siku di lipat
3
dengan telapak tangan di lipat ke arah perut ( 3 jari dari atas
siku dan diukur pada lengan yang tidak bekerja)?

Apakah petugas lingkarkan pita lila antara pangkal bahu dan

4
ujung siku?

5 Apakah petugas membaca hasil pengukuran?

6 Apakah petugas mencatat hasil tindakan yang telah di lakukan?

TOTAL

CR : ...............%

Malili, ..............................
Keterangan Skoring : Pelaksana / Auditor,
Ya :
Tidak :
Σ Ya
Compliance Rate (CR) : X 100 % .........................................
Σ Ya + Σ Tidak