I.

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Jaka Mulya

( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu Duku VI
Pada Tanggal : 18 Februari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Jaka Mulya

dr. Dedes
Nip. 19800623
Nurbayati
200902 2001

II. Tiba di : Posyandu Duku VI Berangkat dari : Posyandu Duku VI

Pada Tanggal 18 Februari2020 Ke : UPTD Puskesmas Jaka Mulya
Kepala : Pada Tanggal : 18 Februari 2020

( ) ( )
NIP. NIP
III. Tiba di : Posyandu Durian 4 Berangkat dari : Posyandu Durian 4
Pada Tanggal : 4 Maret 2020 Ke : UPTD Puskesmas Jaka Mulya
Kepala : Pada Tanggal : 4 Maret 2020

( ) ( )
NIP. NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Jaka Mulya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 18 Februari 2020 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dedes
Nip. 19800623
Nurbayati
200902 2001 dr. Dedes
Nip. 19800623
Nurbayati
200902 2001

VII Catatan Lain-Lain

VIII Perhatian :
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Jaka Mulya
( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Jaka Mulya

dr. Dedes
Nip. 19800623
Nurbayati
200902 2001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke : UPTD Puskesmas Jaka Mulya
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Jaka Mulya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dedes
Nip. 19800623
Nurbayati
200902 2001 dr. Dedes
Nip. 19800623
Nurbayati
200902 2001

VII Catatan Lain-Lain

VIII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta berdahara pengeluaran
bertanggang jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya.