BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama :

Jabatan :

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk mengikuti
proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : ANDI MULYANA, S.Kep.,Ns

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK I sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : NI LUH VIA DEWI ANDRIANI, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK I sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : ISHAK, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK I sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : JUMRIANI, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK II sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : ARIANZA GUNARDI, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK II sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : GUSTYAN INDRAKUSUMA, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK II sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : VINA NOVITA DWI PUTRI, S.Kep.,Ns

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK II sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : FATMAWATY DULLAH, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK II sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : FARIDA UTINA, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK II sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : ANDI MEGA SULFIANTI, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK II sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : MURSIDIN SAIMAN, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK II sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : MOH. RISKY RAMADHAN, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK II sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : ASMA, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK II sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : SRIKIT LAHAMI, A.Md.Kep

Jabatan : KEPALA RUANGAN

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK III sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : MAIFA, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK III sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : LASJRIANA LIPUTO, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK III sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL RAHMAN, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK III sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : RAMLAH, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK III sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama : RISA EKAWATI, A.Md.Kep

Jabatan : STAF PERAWATAN 1

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK III sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama :

Jabatan :

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama bidan tersebut diatas dengan kualifikasi :

BK I sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi bidan yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama :

Jabatan :

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama bidan tersebut diatas dengan kualifikasi :

BK II sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi bidan yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini …………..tanggal………bulan………………tahun……………pukul………………sampai…………wita,

menerangkan bahwa :

Nama :

Jabatan :

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik, untuk itu komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama bidan tersebut diatas dengan kualifikasi :

BK III sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
dengan kualifikasi bidan yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh Disetujui Oleh

Ka. Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite

Dewi Sartika W, S.Kep,NS Darmawati, S.Kep,NS

Tembusan :
1. Arsip
2. Sub Kepegawaian dan Umum