KETERANGAN LAHIR

KETERANGAN LAHIR

No: ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa

Pada hari ini ..................................... , tanggal ............................... , Pukul .........................................
telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *

Jenis Kelahiran : tunggal/kembar 2/ kembar 3/lainnya *

Kelahiran ke : ................................

Berat lahir : ................................ gram

Panjang badan : ................................ cm

Di rumah/Rumah Bidan/Polindes/Rumah Bersalin/Puskesmas/Rumah Sakit*

...................................................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
Diberi nama : ........................................................................................................................................
Dari Orang tua :
Nama Ibu : ............................................................. Umur : .............................. tahun
Pekerjaan : .....................................................................................................................
KTP No. : .....................................................................................................................
Nama Ayah : ............................................................. Umur : .............................. tahun
Pekerjaan : .....................................................................................................................
KTP No. : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................................................
Kab/Kota : .....................................................................................................................

.................................. , tgl ........................

Saksi 1 Saksi 2 Penolong Persalinan

................................. ................................. .................................

NIP.

* lingkari yang sesuai

 ** Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi

Lembar untuk ibu/keluarga, digunakan untuk memperoleh akte kelahiran