ASUHAN KEPERAWATAN PADA PM DI RUANG CEMPAKA DI

RUMAH PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA PUCANG GADING

SEMARANG

Disusun Sebagai Syarat Pemenuhan Tugas Individu Stase Gerontik

Disusun Oleh :
Nama : Dewi Prastika
Nim : G3A018047

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018/2019

1
 JUDUL ASUHAN KEPERAWATAN:
Asuhan keperawatan penerima manfaat Ny. A dengan kebutuhan intoleransi
aktivitas diruang Dahlia dirumah pelayanan sosial lanjut usia Pucang Gading
Semarang

A. BIODATA
1. Identitas penerima manfaat
Nama : Ny. A
Umur : 68 tahun
Jenis : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Bercerai Mati
Pendidikan : SR (Sekolah Rakyat)
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja
Alamat : Demak
Tanggal Masuk : Mei 2018
No. Register : -
Diagnosa medis : Dimensia

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
PM mengatakan jika malam tidak bisa tidur, tidur jam 11 dan bangun jam
4. Jika siang hari hari PM jarang tidur karena merasa tidak mengantuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
Alasan dirawat dirumah sakit / perjalanan penyakit
PM mengatakan dibawa ke rumah pelayanan sosial lanjut usia oleh
petugas karena dirumah sudah tidak ada yang mengurus dan anak-anaknya
sudah menikah semua, PM mengatakan tidak bisa tidur jika malam hari.
Saat di tanya siapa mengenai keluarannya PM tidak bisa menjawab.

2
 3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
PM mengatakan belum pernah dirawat di RS dan PM mengatakan tidak
punya riwayat penyakit sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit.

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL( DATA FOKUS)

 TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan &
bagaimana kesehatannya dikelola
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
PM mengatakan sering lupa.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya
PM mengatakan karena sudah tua jadi sering lupa
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
( gizi/makanan yang adekuat, pemeriksaan kesehatan berkala,
perawatan kebersihan diri, imunisasi, dll)
Upaya yang dilakukan PM yaitu makan secara teratur dan hanya
makan yang diberikan oleh panti saja. Kemampuan pasien untuk
mengontrol kesehatan (apa yang dilakukan pasien bila sakit, kemana
pasien biasa berobat bila sakit)
PM ketika sakit berobat ditempat yang disediakan oleh panti.
d. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan / jamu, konsumsi alkohol,
konsumsi rokok, konsumsi kopi, kebiasaan berolahraga)
PM mengatakan hanya mengkonsumsi obat dari dokter yang ada
dipanti saja, tidak mengkonsumsi alkohol, PM tidak merokok.

3
 e. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
(penghasilan, asuransi/jaminan kesehatan, keadaan lingkungan tempat
tinggal)
PM tidak mempunyai penghasilan, tidak mempunyai jaminan
kesehatan.
2. Pola nutrisi dan metabolik
a. Pola makan (frekwensi , porsi makan, jenis makanan yang biasa
dimakan)
PM mengatakan makan 3 kali sehari, dengan porsi makan yang cukup,
jenis makanan nasi sayur dan lauk pauk seperti tahu tempe. PM
mengatakan makan hanya yang diberikan di panti saja. Dan habis
dalam sekali makan.
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan/minum
PM mengatakan sakitnya tidak mempenagruhi pola makannya.
c. Makanan yang disukai pasien, adakah makanan pantangan / makanan
tertentu yang menyebabkan alergi, adakah makanan yang dibatasi
PM menyukai semua makanan, tidak ada pantangan makanan, tidak
mempunyai alergi.
d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi
diit
PM mengatakan tidak ada.
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan
(jumlah yang dikonsumsi setiap hari, sudah berapa lama)
PM mengatakan tidak mengkonsumsi obat penambah nafsu makan.
f. Keluhan dalam makan
1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa
PM mengatakan tidak ada
2) Adakah keluhan mual / muntah (jika muntah berapa jumlahnya)
PM mengatakan tidak ada

3) Bagaimana kemampuan mengunyah dan menelan

4
 Kemampuan PM dalam mengunyah kurang baik karena
giginya hanya tersisa 2 bagian atas dan bagian bawag 2,
kemampuan menelannya baik.
g. Adakah penurunan Berat badan dalam 6 bulan terakhir (Bagaimana
BB dan TB pasien sebelum dan selama dirawat)
PM mengatakan tidak pernah melakukan penimbangan berat badan,
BB terakhir PM sudah tidak ingat.
h. Pola minum (frekwensi dan jumlah cairan yang dikonsumsi, jenis
minuman yang biasa diminum)
PM mengatakan minum air putih dalam sehari 2 gelas besar, ditambah
teh 1 gelas.
i. Bila pasien terpasang infus berapa cairan yang masuk dalam sehari
Tidak terpasang infus
j. Adanya keluhan demam
Tidak ada keluhan demam

3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan
pencahar/enema, adanya keluhan diare / obstipasi)
PM mengatakan Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB
(penggunaan alat tertentu misal: terpasang kolostomy/ileostomy)
Tidak ada
b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warnanya, jumlah)
1) Penggunaan alat-alat misalnya pemasangan kateter
Tidak ada
2) Adakah keluhan (Inkontinensia, anuria, hematuria, disuria,
retensio urine, nokturia, dll)
PM mengatakan setiap hari menggunakan pempers jadi tidak tau
kapan BAK nya.

5
 c. Keluhan berhubungan dengan kulit (kulit terasa panas/dingin, kulit
terasa kering, kulit gatal-gatal)
PM mengatakan kulitnya terasa gatal-gatal

4. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan
PM sudah tidak bekerja
b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensinya)
PM mengatakan hanya berjemur di pagi hari. Tidak ada kegiatan lain
yang PM lakukan kecuali bedrest ditempat tidur.
c. Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
1) Pergerakan tubuh
PM mengatakan kesulitan dalam bergerak terlalu banyak.
2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll)
PM mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri, jika
mandi harus ada yang mengantar dengan kursi roda, jika
berpakaian harus di pakaikan, tetapi untuk makan PM mampu
melakukannya sendiri.
3) Berhajat (BAB/BAK)
PM mengatakan menggunakan pempers, untuk BAK PM tidak
merasakan untuk BAB nya tidak tentu.
4) Keluhan sesak napas setelah melakukan aktifitas
PM mengatakan tidak mengalami sesak napas jika beraktifitas.
5) Mudah merasa kelelahan
PM mengatakan mudah merasa lelah, mungkin faktor umur.

5. Pola istirahat dan tidur

a. Kebiasaan tidur (waktu tidur, lama tidur dalam sehari, kebiasaan
pengantar tidur)
PM mengatakan tidur malam jam 11 dan bangun jam 4. Jika siang hari
PM jarang tidur siang.

6
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, merasa tidak
puas setelah bangun tidur, dll)
PM mengatakan sering tidur malam, dan tidak bisa untuk tidur awal.
c. Pengkajian SPSMQ
PM dapat menjawab 2 pertanyaan dari 10 pertanyaan (kesalahan 6-8
tergolong : Gangguan intelektual sedang)
No. Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapakah hari ini ? (dd/mm/hh)) √
2 Hari apakah hari ini ? √
3 Apakah nama tempat ini ? √
4. Berapa no. Telp/ no. Rumah/ jalan/ Rt √
Rw
5 Berapa usia anda ? √
6 Kapan anda lahir ? √
7 Siapa nama presiden sekarang ? ( tokoh √
penting)
8 Siapa nama presiden sebelumnya? √
9 Siapa nama ibumu sebelum menikah? √
10 20-3, kurangi 3 lagi dst √
Total 8

d. Indeks KATZ
PM tergolong dalam indeks KATZ G karena PM tidak dapat
melakukan aktivitas terkecuali makan

Pengkajian indeKATZ
Inde KATZ A Mandiri dalam :
1. Mandi ( Bathing)
2. Berpakaian ( Dressing)
3. Pergi ke toilet (Toileting)
4. Berpindah tempat ( Transfering)
5. Continent BAB/BAK ( Continence)
6. Makan ( Feeding)
Indek KATZ B Mandiri 5 aktivitas diatas, kec mandi
Indek KATZ C Mandiri 5 aktivitas diatas, kec mandi 1

7
 fungsi lain
Indek KATZ D Mandiri 5 aktivitas diatas, kec mandi,
berpakaian, dan 1 fungsi lain
Indek KATZ E Mandiri 5 aktivitas diatas, kec mandi,
berpakaian, ke toilet dan 1 fungsi lain
Indek KATZ F Mandiri 5 aktivitas diatas, kec mandi,
berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan 1
fungsi lain
Indek KATZ G Ketergantungan pada orang lain untuk semua
6 aktivitas di atas.

6. Pola persepsi sensori dan kognitif

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (seperti
penglihatan, pendengaran, penghirup, pengecapan, sensasi perabaan)
PM mengatakan penglihatannya masih jelas, pendengaran masih baik,
penghirup masih baik, pengecap masih baik, perabaan masih baik.
b. Alat bantu yang digunakan (kaca mata, alat bantu dengar)
PM tidak menggunakan alat bantu apapun
c. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat/memory, bicara dan
memahami pesan yang diterima, pengambilan keputusan yang bersifat
sederhana)
Kemampuan mengingat PM sudah tidak bagus lagi, PM sering tidak
tau jika di tanya suatu hal, bahkan dalam hal keluarganya pun PM
tidak tau.
d. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas
terhadap nyeri, menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin)
PM mengatakan badannya sering gatal-gatal
e. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T
P = Paliatif/profokatif  -
Q= Qualitas/Quantitas  -
R = Regio/tempat -
S = Skala  -

8
 T = Time  -

7. Pola hubungan dengan orang lain

Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga
kesehatan, pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi
hubungan tersebut
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu
mengekspresikan, mampu mengerti orang lain)
PM mampu berkomunikasi secara baik, jelas, mampu
mengekspresikan, mampu mengerti orang lain.
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien
Anak-anaknya
c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Petugas rumah pelayanan sosial lanjut usia
d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua,
hubungan dengan saudara, hubungan perkawinan)
Tidak ada

8. Pola reproduksi dan seksual

a. Bagaimana pemahaman pasien terhadap fungsi seksual
Tidak dikaji
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi
(fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat
kontrasepsi)
Tidak dikaji
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi
dini, impoten, nyeri selama berhubungan, perdarahan, dll) terutama
terkait dengan penyakit yang di derita
Tidak dikaji

d. Bagaimana tingkat kepuasan klien selama berhubungan

9
 Tidak dikaji
e. Pengkajian pada perempuan  terutama pada klien dengan masalah
tumor atau keganasan sistem reproduksi
1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi)
Tidak dikaji
2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran,
jumlah anak)
Tidak dikaji
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
Tidak dikaji
9. Persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani
perawatan, perubahan yang dirasa setelah sakit)
PM mengatakan ingin rasanya pulang kerumah, sebenarnya PM di
Panti tidak betah
b. Status emosi :
1) Bagaimana perasaan klien saat ini (sedih, marah, gembira, dll)
PM terlihat biasa saja
2) Apakah perilaku nonverbal klien sesuai dengan perilaku verbalnya
Perilaku nonverbal PM dan perilaku verbalnya sesuai
c. Konsep diri :
1) Citra diri / body image (bagaimana persepsi klien terhadap
tubuhnya, adakah pengaruh penyakit yang dialami terhadap
persepsi klien tersebut)
PM terlihat kurang bersemangat karena tidak bisa aktivitas banyak
2) Identitas ( bagaimana status dan posisi klien sebelum dirawat,
bagaimana kepuasan klien terhadap status dan posisinya,
bagaimana kepuasan klien sebagai laki-laki dan perempuan)
PM mengatakan sangat puas
3) Peran (tugas/peran apa yang diemban pasien dalam
keluarga/kelompok/masyarakat, bagaimana kemampuan klien

10
 dalam melaksanakan peran tersebut, apakah selama dirawat pasien
mengalami perubahan dalam peran)
Sebelum dipelayanan sosial lanjut usia PM berperan sebagai kepala
keluarga seperti biasa, bekerja untuk keluarganya
4) Ideal diri (bagaimana harapan pasien terhadap
tubuh/posisi/perannya, bagaimana harapan klien terhadap
lingkungan, bagaimana harapan klien terhadap dirinya)
PM mengatakan lingkungannya sekarang kurang mendukung
5) Harga diri (bagaimana penilaian / penghargaan orang lain terhadap
dirinya, apakah klien merasa rendah diri dengan keadaanya)
PM tidak merasa rendah diri

10. Pola Mekanisme koping

Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support
system
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan ( sendiri atau dibantu)
PM dapat mengambil keputusan sendiri
b. Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya :
memecahkan masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang
lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll)
PM biasanya cara memecahkan masalah dengan bercerita kepada
temannya
c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang
PM bercerita kepada petugas pelayanan sosial lanjut usia tau bercerita
ke mahasiswa praktekan
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien nyaman
PM mengatakan ingin ditemani mengobrol

11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan

a. Menurut pasien siapa atau apa sumber kekuatan baginya

11
 PM mengatakan sumber kekuatannya adalah Allah SWT
b. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan
(macam, frekwensi), apakah pasien mengalami permasalahan berkaitan
dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat
PM mengatakan menjalankan sholatnya tidak secara rutin, hanya
kadang-kadang saja
c. Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan
Tidak ada
d. Bagaimana keyakinan pasien terhadap pengobatan yang dijalani
(adakah pertentangan dengan nilai/kebudayaan yang dianut)
Tidak ada

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak lemah/ tampak kesakitan, tampak sesak
2. Tingkat kesadaran: Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
a. Suhu tubuh : 36,5ºC
b. Tekanan darah :130/ 100 mmHg
c. Respirasi(jumlah, irama, kekuatan) : 20 x/menit
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan) : 92 x/menit
e. Pengkajian nyeri : Nyeri Ada/ tidak),
4. Pengukuran antropometri : TB : 155, BB : 43
5. Kepala : Bentuk : makrosefali , adakah luka : tidak terdapat luka

1. Rambut : warna, jenis, ketebalan, kebersihan

- Rambut PM terlihat sudah putih semua, lurus, rambut tebal, terlihat
bersih
2. Mata : kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap
cahaya, konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterik/tidak, alat bantu,
adanya sekret’

12
 - PM mengatakan masih mampu melihat dengan jelas, ukuran pupil
normal, reaksi terhadap cahaya baik, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, menggunakan kacamata seperlunya saja, tidak
ada sekret.
3. Hidung : bagaimana kebersihannya, adakah septum deviasi, adakah
sekret, adakah epistaksis, adakah polip, adakah napas cuping hidung,
pemakaian oksigen
4. Telinga : kemampuan pendengaran, adakah nyeri, adakah sekret
telinga adakah pembengkakan, penggunaan alat bantu
- Pendengaran PM masih baik, tidak ada nyeri, tidak ada sekret pada
telinga, tidak ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu.
5. Mulut : keadaan selaput mukosa (kelembaban, warna), kebersihan
keadaan gigi dan gusi, bau mulut, keadaan bibir (warna, kelembaban)
- Mukosa lembab, warna merah muda, keadaan gigi tinggal 2 yang
atas dan bawah 2, tidak ada bau mulut, bibir lembab dengan warna
merah muda.
5. Leher dan tenggorok : posisi trakea, benjolan pada leher, pemasangan alat
(trakeostomy) adakah nyeri waktu menelan, pembesaran tonsil, bagaimana
keadaan vena jugularis, kemampuan batuk efektif (mengeluarkan sputum),
obstruksi jalan napas
- Posisi trakea normal, tidak terdapat benjolan pada leher, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis, kemampuan batuk baik,
tidak ada obstruksi jalan napas.
6. Dada dan thorak
Bentuk dada, pergerakan, kelainan yang ada (adanya luka, penggunaan
otot bantu pernapasan)
- Bentuk dada normal, tidak ada luka, tidak ada otot bantu pernapasan.
7. Paru-paru : Inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi
- Inspeksi : bentuk normal/simetris
- Perkusi : suara paru sonor
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

13
 - Auskultasi : bunyi nafas vesikuler
8. Jantung : Inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi
- Inspeksi : bentuk simetris, denyut jantung normal
- Perkusi : bunyi sonor, batas kiri jantung normal atas SIC II kiri dilinea
parastrenalis kiri, bawah SIC V kiri agak ke medial linea midklavikularis.
Batas kanan jantung bawah interkostal III-IV kanan, batas atasnya
interkostal II kanan linea parasternalis kanan.
- Palpasi : teraba pada ruang interkostal kiri V agak ke medial 2 cm dari
linea midklavikularis kiri
- Auskultasi : bunyi jantung I terjadi karena getaran menutupnya katup
atrioventrikularis, bunyi jantung II terjadi akibat proyeksi getaran
menutupnya katup aorta dan pulmonalis pada dinding thoraks. Bunyi
jantung II lebih lemah dari bunyi jantung I
9. Abdomen : Inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi
- Inspeksi : tidak ada penegangan otot abdomen, tidak ada luka, ukuran
simetris
- Auskultasi : gerakan usus normal, tidak ada bunyi tambahan
- Perkusi : lambung, usus, kandung kemih berbunyi timpani. Sedangkan
hati, limfa, pankreas, ginjal terdapat bunyi pekak
- Palpasi : tidak ada suara tambahan
10. Genital : Kebersihan daerah genital, adanya luka, tanda
infeksi, bila terpasang kateter kaji kebersihan kateter dan adanya tanda
infeksi pada area pemasangan kateter, adanya hemoroid
- Bersih, tidak terdapat luka
11. Ekstremitas
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema,
keutuhan dll)
- Warna merah muda, tampak bersih, tidak ada edema
b. Capillary refill
- Kembali kurang dari 3 detik

14
 c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua
ekstrimitas  kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan,
penggunaan alat bantu
- Kekuatan otot kurang, koordinasi gerak dan keseimbangan kurang,
menggunakan tongkat untuk berjalan
d. Bila terpasang infus  kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda
infeksi pada daerah tusukan infus, adanya nyeri tekan yang berlebihan
pada daerah tusukan infus
- Tidak ada
12. Kulit
a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema
- Kulit nampak bersih, warna kecoklatan, lembab, turgor kulit baik,
tidak ada edema
b. Bila terdapat luka  kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya
jahitan, ukuran luka, adanya tanda infeksi pada luka, keadaan balutan
luka)
- Tidak ada

E. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan penunjang
- Suhu tubuh : 36,5ºC
- Tekanan darah :130/100 mmHg
- Respirasi(jumlah, irama, kekuatan) : 20 x/menit
- Nadi (jumlah, irama, kekuatan) : 92 x/menit
- Kadar asam urat :-
2. Diit yang diperoleh
Tidak ada
3. Therapy
-
B. PENGELOMPOKAN DATA
NO TGL DATA (DS DAN DO) TTD & NAMA

15
1. 11 Des DS : - PM A mengatakan tidak tau siapa yang Dewi
2018 membawanya ke panti sosial
- PM A mengatakan
tidak tau berapa umurnya sekarang
- PM A saat ditanya
dimana suaminya jawabannya di
rumah, waktu ditanya kembali
mengenai dimana saminya jawabannya
sudah meninggal.

DO : - PM A nampak biasa saja

- Saat di ajak
2. 11 Des berbicara sering menjawab tetapi
6. 2018 jawbannya tidak sesuai.
DS :
- PM A mengatakan Dewi
jika malam tidak bisa tidur, tidur jam 11
malam dan bangun jam 4 pagi untuk mandi,
dll
- PM A saat di tanya “
kenapa tidur malam-malam” jawabannya
belum ngantuk.
- PM A mengatakan
tidak biasa tidur siang hanya terkadang saja,
siang hari hanya digunakan untuk tiduran
saja.
DO :
- PM A Nampak
sembab
- PM A nampak
matanya merah, wajahnya terlihat lesu

16
 - TTV
TD : 130/100 mmHg RR : 20x/m
N : 92 x/m S : 36,5 C

C. ANALISA DATA
Tulis semua masalah yang muncul
DATA (DS dan DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
DS : - PM A mengatakan tidak Perubahan proses pikir perubahan fisiologis
tau siapa yang
(degenerasi neuron
membawanya ke panti
ireversibel)
sosial
- PM A mengatakan
tidak tau berapa
umurnya sekarang
- PM A saat ditanya
dimana suaminya
jawabannya di
rumah, waktu ditanya
kembali mengenai
dimana saminya
jawabannya sudah
meninggal.

DO : - PM A nampak biasa saja

- Saat di ajak berbicara
sering menjawab
tetapi jawbannya
tidak sesuai.
-
DS : Gangguan pola tidur
- PM pada lansia

17
 A mengatakan jika malam
tidak bisa tidur, tidur jam
11 malam dan bangun jam
4 pagi untuk mandi, dll
- PM
A saat di tanya “ kenapa
tidur malam-malam”
jawabannya belum ngantuk.
- PM
A mengatakan tidak biasa
tidur siang hanya terkadang
saja, siang hari hanya
digunakan untuk tiduran
saja.
DO :
- PM
A Nampak sembab
- PM
A nampak matanya merah,
wajahnya terlihat lesu
- TTV
TD : 130/100 mmHg RR :
20x/m
N : 92 x/m S:
36,5 C

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Tulis sesuai prioritas
1. Perubahan proses berpikir

18
 2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan
faktor usia ditandai dengan susah tidur, tidak nyenyak, dan wajah tampak

tidak segar.
E. PERENCANAAN

NO WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL

. (TGL/JAM) KRITERIA (NOC) (NIC)
DX
1. 11 Des 2018 Setelah dilakukan 1. tatap wajah PM 1. Untuk
11.30 WIB asuhan keperawatan ketika sedang meningkatkan
selama 1x24 berbicara rasa trust antara
diharapkan PM PM dan perawat
mampu mengenal 2. Untuk
nama perawat 2. lakukan meningkatkan
dengan Kriteria pendekatan rasa trust
hasil : kepada PM terhadap PM ,
- secara verbal dan juga untuk
menyebutkan tindakan meningkatkan
nama perawat kenyamanan.
-
3. Menghargai PM
bertanya nama ke 3. panggil PM
sesuai denhgan
perawat/ pegawai dengan sebutan
keadaan yang
disana namanya
ada
- PM mampu
mengebali nama 4. ajarkan PM
4. Untuk
temen disebelahnya untuk mengingat
meningkatkan
nama
ingatan PM
mengenai hal
yang sederhana
4. Sebutkan nama
perawat tiap

19
 bertemu dan 4. Untuk melatih
menanyakan kemampuan PM
kembali ketika tentang
akan berpisah ingatannya.

20
2. Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Memberika
tindakan pengkajian n informasi
keperawastan selama masalah dasar dalam
2 x 24 jam gangguan tidur menentukan
diharapkan PM dapat PM, rencana
mempertahankan Karakteristik, keperawata
kebutuhan tidur dan penyebab n
dalam batas normal, kuranmg tidur. 2. Mengurangi
dengan KH : 2. Kurangi gangguan
1. Rasa ngantuk kebisingan, saat tidur
PM pada atur cahayta 3. Untuk
siamh hari lampu yang mencegah
berkurang redup terjadinya
2. PM dapat 3. Batasi intake kejadian
tidur nyenyak cairan pada BAK dan
3. Waktu tidur malam hari, menyebabk
PM 6-8 jam terutama an
setiap malam mengkonsums ketidaknya
i kafein manan
4. Anjurkan PM 4. Untuk
untuk menghindar
mengurangi i tidur sing
distraksi berlebih.
5. Anjurkan PM 5. Meningkatk
untuk tidr an pola tiur
dengan posisi
yng nyaman

21
F. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN Evaluasi TTD &
NAMA
1. 12-12-2018 1. melakukan S:
10.00 pendekatam dengan - PM tidak ingat nama
PM A perawatnya
2. menatap wajah PM - PM tidak lupa saat
ketika sedang berbicara ini hari berapa
3. menyebutkan nama O:
perawat dan PM A belum mampu
menanyakan kembali menyebutkan nama
ketika akan berpisah perawat tanpa
meningatkannya lagi
A : masalah belum
tertasi
P : lanjutkan intervensi

2. 12-12-2018 1. Melakukan S:
11.00 pengkajian masalah PM mengatakan masih
gangguan tidur PM, sering tidur malam jam
karakteristik, dan 11
penyebab kurang O:
tidur - PM nampak Pucat
2. Menganjurkan PM - TD 140/90 mmHg
untuk mengurangi
kebisingan, A: masalah teratasi
mengatur cahaya sebagian
yang redup
3. Menganjurkan PM P : intervensi

22
untuk tidur dengan dilanjutkan
posisi nyaman 1. Mengatur
cahaya
2. Mengatur
posisi tidur
yang nyaman

23