NPSN : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Petunjuk : Pilihlah salah satu opsi yang diberikan atau sesuai petunjuk yang diberikan. Jika memilih
opsi isian agar dituliskan sesuai kondisi yang terjadi.
A. Tahap Persiapan
1. Pelaksanaan Ujian Semester :
a. Terlaksana b. Tidak terlaksana
2. Teknis Pelaksanaan :
a. Daring penuh (lampirkan dokumentasi)
b. Kombinasi (lampirkan dokumentasi)
c. Luring (manual) (lampirkan dokumentasi)
d. Hanya mengambil dari nilai harian
e. lainnya, tuliskan,..........................................................................................................*)
3. Persiapan pelaksanaan :
a. Ada Rapat terbuka (lampirkan foto daftar hadir rapat)
b. Ada Rapat tertutup. (lampirkan foto daftar hadir rapat)
c. Tidak ada Rapat
4. SK Kepanitiaan Ujian Semester :
a. Ada (lampirkan file SK)
b. Tidak ada
5. SK Kepanitiaan dilampiri uraian tugas dari masing-masing tugas :
a. Ada uraian tugas (Lamprikan file)
b. Tidak ada
6. Sekolah menyusun jadwal pelaksanaan Ujian :
a. Ada jadwal (lampirkan file)
b. Tidak ada
7. Penyusunan Soal Ujian :
a. Guru menyusun sendiri soal ujian.
b. Soal ujian disiapkan oleh tim sekolah.
c. Tidak ada soal yang disiapkan
8. Kisi-kisi dan kartu soal ujian :
a. Ada kisi-kisi dan kartu soal lengkap (lampirkan satu mapel)
b. Kisi-kisi dan kartu soal hanya ada untuk mapel tertentu.
c. Hanya terdapat salah satu dari kedua komponen di atas.
d. Tidak ada
Keadaan Peserta %
Jurusan (SMA)/ Kehadiran
No Komp. Keahlian X XI XII
(SMK)
Hadir Tdk Hadir Tdk Hadir Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Persentase (%)
............., ..................................2020
Mengetahui Pemantau,
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah