Survei Program Khusus(27 Feb 2017 s/d 28 Feb 2017) - RSU Islam Ibnu Sina - ( Berlaku Sampai Tanggal

: 26 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

KPS. 1.( Rumah sakit menetapkan
pendidikan, ketrampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain
bagi seluruh staf.)
KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan
proses yang ditetapkan untuk
memastikan bahwa pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
( Rumah sakit menggunakan proses
yang ditetapkan untuk memastikan
bahwa pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
Misi rumah sakit, keragaman
pasien, pelayanan, dan teknologi yang
digunakan dalam perencanaan
1
Rumah sakit menetapkan frekuensi
evaluasi berkelanjutan terhadap staf
klinis tersebut
4
Sekurang-kurangnya ada satu
evaluasi yang didokumentasikan
terhadap setiap staf klinis yang bekerja
berdasar uraian tugas, atau lebih sering
5
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan frekuensi
dari evaluasi terhadap staf nonklinis.

KPS. 4.( Rumah sakit menggunakan 4

proses yang ditetapkan untuk
memastikan bahwa pengetahuan
dan ketrampilan staf non klinis
konsisten dengan kebutuhan rumah
sakit serta persyaratan jabatan. )
Sekurang-kurangnya ada satu
evaluasi yang didokumentasikan setiap
tahun, terhadap staf non klinis, atau
( Rumah sakit menggunakan proses lebih sering, sebagaimana ditetapkan
yang ditetapkan untuk memastikan 5 rumah sakit.
bahwa pengetahuan dan
ketrampilan staf non klinis
konsisten dengan kebutuhan rumah
sakit serta persyaratan jabatan. )
File kepegawaian berisi hasil evaluasi

KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian 5

yang didokumentasikan untuk
setiap staf.)

KPS. 8.( Setiap staf memperoleh
pendidikan dan pelatihan yang in-
service berkelanjutan, maupun
yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
KPS. 8.3.( Pendidikan professional
kesehatan, bila dilakukan di dalam
rumah sakit, berpedoman pada
parameter pendidikan yang
ditetapkan oleh program akademis
yang mensubsidi.)
KPS. 8.4.( Rumah sakit
menyediakan program kesehatan
dan keselamatan staf.)
KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-
bukti keahlian/kelulusan
(izin/lisensi, pendidikan, pelatihan,
kompetensi dan pengalaman) dari
staf medis yang diizinkan untuk
memberikan asuhan pasien tanpa
supervisi.)
KPS.10.( Rumah sakit mempunyai
tujuan yang terstandar, prosedur
berbasis bukti untuk memberi
wewenang kepada semua anggota
staf medis untuk menerima pasien
dan memberikan pelayanan klinis
lainnya konsisten/sesuai dengan
kualifikasi.)
Rumah sakit menggunakan
berbagai sumber data dan informasi,
termasuk hasil kegiatan pengukuran
kegiatan mutu dan keselamatan, untuk
1 mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
staf.
Rumah sakit mengintegrasikan
peserta pelatihan ke dalam
orientasinya, program mutu,
keselamatan pasien, pencegahan dan
6 pengendalian infeksi, dan program
lainnya.
Ada kebijakan tentang evaluasi,
konseling, dan tindak lanjut terhadap
staf yang terpapar penyakit infeksius,
yang dikoordinasikan dengan program
5 pencegahan dan pengendalian infeksi.
(lihat juga PPI.5, EP 2)
Semua kredensial (antara lain
pendidikan, surat izin, registrasi)
diverifikasi dengan sumber yang
mengeluarkan kredensial sebelum
individu tersebut mulai memberikan
pelayanan kepada pasien.
3
Keputusan memberikan penugasan
ulang untuk memberikan pelayanan
kepada pasien berpedoman pada item
a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan
dan pada review kinerja tahunan dari
para praktisi.
2
 Informasi dari proses evaluasi
praktik profesional tersebut
didokumentasikan dalam file
krendensial anggota staf medis dan file
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan lainnya yang relevan.
5
proses berkelanjutan
terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap staf medis.)
Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk mengumpulkan
kredensial dari setiap staf professional
KPS.15.( Rumah sakit mempunyai kesehatan
standar prosedur untuk 1
mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf
kesehatan professional lainnya
(izin, pendidikan, pelatihan dan
pengalaman))
Izin, pendidikan, pelatihan dan
pengalaman didokumentasian, bila
( Rumah sakit mempunyai standar relevan
prosedur untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi 2
kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan
pengalaman))
Staf professional kesehatan lainnya
berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit (lihat
KPS.17.( Rumah sakit mempunyai juga KPS 1.1, EP 1)
proses yang efektif untuk anggota 1
staf professional kesehatan lain
berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.)
Kinerja anggota staf professional
kesehatan lainnya direview bila ada
indikasi akibat temuan pada kegiatan
( Rumah sakit mempunyai proses peningkatan mutu.
yang efektif untuk anggota staf 2
professional kesehatan lain
berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.)
Informasi yang benar dari proses
review didokumentasikan dalam file
staf profesinal kesehatan tersebut.
( Rumah sakit mempunyai proses
yang efektif untuk anggota staf 3
professional kesehatan lain
berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.)
laku Sampai Tanggal : 26 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

dalam perencanaan belum terlihat lakukan pengumpulan data yang dimaksud
adanya data yang dipakai. pada penyusunan pola ketenagaan

Belum dapat ditunjukkan bukti penetapan Siapkan dokumen penetapan pimpinan

frekuensi evaluasi rumah sakit tentang frekuensi evaluasi
berkelanjutan terhadap staf klinis.

Staf klinis yang diwawancarai tidak dapat Lakukan proses evaluasi secara menyeluruh
menunjukkan bukti dokumentasi proses kepada semua staf klinis minimal setahun
evaluasi yang pernah dilakukan sekali dan dokumentasikan.

Belum dapat ditunjukkan bukti penetapan Siapkan dokumen penetapan pimpinan

frekuensi evaluasi rumah sakit tentang frekuensi evaluasi
berkelanjutan terhadap staf noklinis.

Staf non klinis yang diwawancarai tidak Lakukan evaluasi secara menyeluruh kepada
dapat menunjukkan bukti dokumentasi semua staf non klinis minimal setahun sekali
hasil evaluasi yang pernah dilakukan dan dokumentasikan.

dua dari enam file staf yang ditelaah Lengkapi semua file dengan dokumen hasil
tidak ada dokumen hasil evaluasi staf evaluasi masing masing staf
Identifikasi kebutuhan pendidikan staf
belum menggunakan data dari hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan pasien
Siapkan kebijakan rumah sakit tentang
proses identifikasi kebutuhan pendidikan
staf dan dalam implementasinya
menggunakan hasil kegiatan pengukuran
mutu dan keselamatan pasien sebagai
sumber data identifikasi kebutuhan
pendidikan

belum terlihat ada intergrasi program intergrasikan dan lengkapi orientasi dengan
mutu,keselamatan pasien,PPI dari peserta program mutu,keselamatan pasien dan PPI
pelatihan kedalam orientasinya

Belum dapat ditunjukkan panduan/SPO Buat Kebijakan, panduan dan SPO penangan
tentang proses penanganan staf rumah staf yg terpapar penyakit infeksius terkait
sakit yang terpapar penyakit infeksius, program PPI dan implementasikan
terkait dengan program PPI

Belum semua dokumen pendidikan yang Lakukan verifikasi seluruh STR dan lain dari
dikredensial terverifikasi sumber aslinya

Belum ada bukti proses penetapan
penugasan ulang
Lakukan proses penugasan ulang untuk
memberikan pelayanan kepada pasien,
dengan berpedoman pada item a) sampai f)
pada Maksud dan Tujuan dan pada review
kinerja tahunan, dan dokumentasikan
Belum dilakukan Pendokumentasian
proses evaluasi
satu dari dua staf tenaga kesehatan
lainnya yang ditelaah tidak dapat
menunjukkan bukti hasil kredensial
Belum sepenuhnya staf profesional
kesehatan lainnya mendokumentasikan
kegiatan yang sudah dilaksanakan
Dua dari dua staf profesional kesehatan
lainnya tidak dapat menunjukkan bukti
keikutsertaannya dalam kegiatan
peningkatan mutu RS
Belum dapat ditunjukkan bukti hasil
review anggota staf profesional
kesehatan lainnya
Tidak dapat ditunjukkan bukti
dokumentasi dan verifikasi dalam file staf termasuk hal-hal yang terkait dengan hasil
profesional kesehatan lainnya
Semua Informasi dari proses evaluasi
praktik profesional tersebut
didokumentasikan dalam file krendensial
anggota staf medis dan file lainnya yang
relevan.
Buat Kebijakan/Panduan/SPO proses
kredensial seluruh staf tenaga kesehatan
lainnya dan implementasikan
Buat kebijakan agar semua staf kesehatan
lainnya melengkapi file dokumen kredensial
sesuai yang ditetapkan, dan siapkan bukti
implementasinya
Tingkatkan partisipasi staf profesional
lainnya dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit ( masuk dalam tim mutu, ada
dalam uraian tugas, ada dalam evaluasi )
Lakukan review kinerja staf profesional
lainnya bila ada indikasi akibat temuan pada
kegiatan peningkatan mutu. Siapkan bukti
pelaksanaan dimaksud
Dokumentasikan hasil proses review kinerja,
pencapaian program atau indikator PMKP, di
dalam file individu staf profesional
kesehatan tsb.
KETERANGAN