1

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama .
2. NIP -
3. Pangkat/Golongan Ruang -
4. Jabatan Fungsional .
5. Unit Kerja .

Menyatahan bahwa :

6. Nama .
7. NIP -
8.. Pangkat/Golongan Ruang -
9. Jabatan Fungsional .
10. Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut

N0. KEGIATAN PENDIDIKAN DAN TEMPAT/ TANGGAL JUMLAH KET.
PENGAJARAN INSTANSI ANGKA BUKTI
KREDIT FISIK
. Memperoleh Ijazajah S1 Humas UPDM (B) 14 April 1988 100

. .

J u m l a h .

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
 2

DAFTAR KARYA ILMIAH

PEGAWAI NEGERI SIPIL/NON PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. N a m a :
2. N I P :-
3. Jabatan Tenaga Pengajar :
4. Unit Kerja :

Sub Unsur Angka kredit Menurut Ket/Bukti

NO. Nama Judul Karya Ilmiah Fisik
( Unsur ) Nilai Dirjen Dikti/ Tim Ket/Bukti
Angka Kredit Rektor Univ/ Penilai Fisik
Inst/Sekolah PTN/PTS
Tinggi
1 2 3 4 5 6
Hasil Penelitian/Karya Ilmiah yang
Tidak Dipublikasikan :

J u m l a h

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
 3

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Golongan Ruang
4. Jabatan Fungsional
5. Unit Kerja

Menyatahan bahwa :
6. Nama
7. NIP
8.. Pangkat/Golongan Ruang
9. Jabatan Fungsional
10. Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat :

Jumlah
NO. Kegiatan Pengandian Bentuk Tempat/ Tanggal Angka Ket.
Pada Masyarakat Instansi Kredit

J u m l a h 1

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
 4

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Golongan Ruang
4. Jabatan Fungsional
5. Unit Kerja

Menyatahan bahwa :
6. Nama
7. NIP
8.. Pangkat/Golongan Ruang
9. Jabatan Fungsional
10. Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan prnunjang Tugas pokok dosen :

Jumlah
NO. Kegiatan Penunjang Bentuk Tempat/ Tanggal Angka Ket.
Tugas Pokok Dosen Instansi Kredit

J u m l a h

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,