KOP FASKES

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Nomor:

Pada hari ini ……… tanggal …… bulan ………….. tahun ………,( Nama Faskes)
mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Cabang Singkawang untuk klaim bulan pelayanan
……………. tahun …….. dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Biaya Keterangan

Kasus
1 ANC
2 PNC
3 PRA RUJUKAN
4 AMBULAN
5 KB SUNTIK
6 KB IUD/IMPLAN
7 PERSALINAN
8 TINDAKAN PASCA SALIN
9 RWAT INAP
10 IVA
11 KRIOTERAPI

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Cabang
Singkawang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Singkawang, …………………. 2019

Penerima Klaim, Pengaju Klaim

Verifikator BPJS Kesehatan (Nama Faskes)

…………………….. ………………………..
NPP. NIP/NRP.