SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tanda Tangan
No Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran
(Siswa)
1 2 3 4 5 6
SMK PERTANIAN ALAM
1 VERA INDRIANI 12
NUSANTARA
SAYIZ ABDUL SMK PERTANIAN ALAM
2 11
GOFUR NUSANTARA
SMK PERTANIAN ALAM
3 Fahri Khusaini 10
NUSANTARA
SMK PERTANIAN ALAM
4 Andis Setiawan 10
NUSANTARA
SMK PERTANIAN ALAM
5 MIFTAKHUL HUDA 11
NUSANTARA
MUFIDATUL SMK PERTANIAN ALAM
6 11
IMAYAH NUSANTARA
SMK PERTANIAN ALAM
7 Arifudin 10
NUSANTARA

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2020,

selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Ahmat Yasin, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Smk Pertanian Alam Nusantara
Tempat / Tgl Lahir : Bumi Nabung Ilir,
Alamat : Ds. 16 Bumi Nabung Ilir, Kec. Bumi Nabung, Kab. Lampung Tengah
No. Ktp : 180224
No. Telepon : 085269630424
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan melakukan penandatangaan slip pengambilan uang secara tunai dan pengambilan dana
bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP atas nama Pemberi Kuasa

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya
dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau
gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Bumi Nabung , 17 Juni 2020

Penerima Kuasa,

Meterai

AHMAT YASIN, S.Pd.I