TUGAS MANDIRI

HEMATOKOLPOS

Oleh :

Jesiandra Isabel M Wagiu

18014101056
Masa KKM : 11 Mei 2020 – 14 Juni 2020

Supervisor Pembimbing :

dr. Suzanna Patricia Mongan, SpOG-K

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU

MANADO

2020
 HEMATOKOLPOS

DEFINISI

Hematokolpos berasal dari kata Yunani “Hemato” dan “colpos” yang

artinya darah dan vagina. Hematokolpos adalah suatu kondisi obstruksi pada
aliran darah mestruasi pada vagina yang di sebabkan oleh Himen Imperforata.1
Hematokolpos merupakan suatu keadaan dimana darah terkumpul di
dalam vagina dan berangsur-angsur dapat bertambah banyak membentuk
gumpalan yang mirip kista dan biasanya di temukan pada penderita dengan Himen
Imperforata yang merupakan kelainan kongenital akibat atresia himen, yaitu
selaput dara tanpa adanya hiatus himen.2

Epidemiologi

Pada suatu penelitian ditemukan bahwa insiden himen imperforata sebagai

kelainan obstruktif kongenital saluran kelamin wanita adalah 1: 1.000 hingga 1
dalam 200.000 kasus kelahiran. Diagnosis tersebut biasanya diketahui segera
setelah bayi tersebut telah lahir, tetapi lebih banyak ditemukan saat anak tersebut
beranjak remaja terutama saat mengalami menarche. Frekuensi himen imperforata
yang menjadi penyebab terjadinya hematokolpos dilaporkan sebesar 0,14%. 1,4

Embriologi Sistem Reproduksi Wanita

Dalam perkembangan embrio, pada hari kedua puluh satu setelah konsepsi
akan terbentuk genital ridge yang berasal dari proliferasi mesoderm intermediate.
Genital ridge ini terbentang dari kranial ke kaudal dari embrio yang merupakan
asal dari seluruh alat genital, kecuali vulva, uretra dan vagina bagian bawah. 6

Pada minggu ke-5 dan ke-6, terbentuk saluran Muller (Muller duct) atau
saluran paramesonefros yang berjalan kanan kiri yang berasal dari epitel kolemik.
Pada minggu ke-7 dan 8 sampai minggu ke-12 terjadi penggabungan (fusi) dari
kedua saluran Muller pada bagian distalnya, sedangkan pada bagian proksimal
masih tetap terpisah. Bagian distal setelah berfusi, kemudian akan terjadi
rekanalisasi sehingga terbentuklah vagina dan uterus. Sedangkan bagian
proksimal saluran Muller yang tidak mengadakan fusi akan membentuk tuba
fallopii. Vagina bagian bawah atau distal dibentuk dari sinus urogenitalis.

Pada tingkat permulaan sekali, kloaka akan terbagi dua menjadi hindgut
dan sinus urogenitalis karena terbentuknya septum urorektal yang berasal dari
mesoderm yang tumbuh ke bawah.6

Gambar 1. Gambar skematik yang memeperlihatkan pembentukan uterus dan vagina (A) Pada 9
minggu, (B) Pada akhir bulan ke-3, (C) Baru lahir.6

Pada waktu saluran Muller berfusi, ujung distalnya bersentuhan dengan

sinus urogenitalis, sehingga terjadi suatu invaginasi dari sinus urogenitalis dan
disebut Mullerian Tubercle. Dari daerah ini terjadi proliferasi dari sinus
urogenitalis sehingga terbentuk bilateral sino-vaginal bulbs. Kanalisasi dari sino-
vaginal bulbs ini akan membentuk vagina bagian bawah. Proses ini berlangsung
sampai minggu ke 21. Bagian sino-vaginal bulb yang pecah tidak sempurna akan
menjadi selaput himenalis. Sedangkan bagian sinus urogenitalis yang berada di
atas tuberkel akan menyempit membentuk uretra, dan vestibulum vulva di mana
uretra dan vagina bermuara (terbuka). Beberapa penelitian terakhir mengatakan
bahwa saluran vagina sebenarnya sudah terbuka dan berhubungan pada uterus dan
tuba bahkan pada kehidupan embrional awal. Sebagian besar peneliti menyatakan
bahwa vagina berkembang di bawah pengaruh saluran Muller dan stimulasi
estrogen. Secara umum disepakati bahwa vagina terbentuk sebagian dari saluran
Muller dan sebagian lagi dari sinus urogenital.6,7

Jadi, bagian vagina atas (tiga perempat bagian) terbentuk dari saluran
Muller dan bagian distal dari sinus urogenital. Terjadinya gangguan dalam
perkembangan kedua jaringan (saluran) embrional ini akan menyebabkan
timbulnya kelainan vagina, uterus dan tuba fallopii.6

2.4 Etiologi

 Himen imperforata

Penyebab yang paling sering dari hematokolpos adalah himen

imperforata. Himen imperforata merupakan suatu malformasi kongenital,
yang menyebabkan darah menstruasi tidak dapat dikeluarkan sehingga
terakumulasi dalam uterus dan vagina sehingga menyebabkan
hematokolpos.1

Gambar 2. Himen imperforata1

 Septa vagina transversal

Duktus mullerian bergabung dengan sinovaginal bulb yang disebut

juga sebagai mullerian tubercle. Kanalisasi dari mullerian tubercle dan
sinovaginal bulb akan membentuk himen, jika tidak terjadi secara
sempurna makan akan menyebabkan terjadinya septa vagina transversal.
Septa vagina transversal adalah adanya septum dengan letak transversal
 pada vagina. Septa vagina transversal relatif jarang dengan insidens 1 dari
70.000 wanita. Septum mungkin obstruktif, dengan lendir atau akumulasi
darah menstruasi, atau non obstruktif, dengan lendir dan keluarnya darah.
Septum vagina transversal dapat berkembang pada setiap tingkat dalam
vagina. Ketebalan septal dapat bervariasi tetapi biasanya tipis (1 cm).
Septa yang tebal dapat berukuran 5 hingga 6 cm, dan ini cenderung
terletak lebih dekat dengan serviks.7

Gambar 3. Septa vagina

transversal11

 Trauma

Hematokolpos yang disebabkan trauma genital jarang terjadi, namun

pernah dilaporkan. Pada anak perempuan berusia <15 tahun, trauma
genital adalah penyebab ginekologi paling umum dari kunjungan gawat
darurat. Trauma genital yang tidak disengaja paling sering disebabkan oleh
straddle injury. Jenis-jenis cedera yang terlihat di daerah genital bervariasi
mulai dari abrasi hingga memar, laserasi, dan hematoma. Laserasi vagina
dalam kasus ini, apabila terlambat mendapatkan penanganan, dapat
menyebabkan hematokolpos.7

2.5 Patofisiologi
 Hematokolpos terjadi karena obstruksi pada distal vagina, yang
menyebabkan darah menumpuk pada uterus dan vagina. Penyebab tersering dari
hematokolpos adalah malformasi kongenital misalnya pada himen impeerforata.2

Anomali kongenital berbagai saluran perempuan seperti agenesis,

kegagalan fusi vertikal atau lateral, dan kegagalan kanalisasi terjadi ketika
perkembangan normal saluran Mullerian terngganggu. Ujung caudal melebur di
garis tengah dan tersumbat oleh tuberkel Mullerian yang membentuk himen.
Kegagalan langkah ini dengan degenerasi lempeng epitel menyebabkan himen
imperforata. Septum vagina transversal terjadi karena defek fusi vertikal yang
tidak lengkap antara Mullerian tubercle dan sinus urogenital dengan kegagalan
kanalisasi vagina.6,8

Adanya obstruksi pada vagina menyebabkan darah dari peluruhan

endometrium atau mukus terakumulasi di vagina. Selama periode neonatal,
sejumlah besar lendir dapat disekresikan akibat stimulasi estradiol ibu. Bayi yang
baru lahir mungkin memiliki massa kuning-kelabu tembus cahaya di introitus
vagina. Kondisi ini disebut hydro/mucocolpos. Sebagian besar kasus tidak
bergejala dan menghilang saat mukus diserap kembali dan kadar estrogen
menurun.8

Setelah menarche, remaja dengan himen imperforata mengalami

terperangkapnya darah menstruasi di belakang himen, yang menciptakan tonjolan
kebiruan di introitus. Dengan menstruasi siklik, saluran vagina sangat melebar,
dan serviks dapat melebar dan memungkinkan pembentukan hematometra dan
hematosalping. Nyeri siklik, amenore, nyeri perut yang mirip nyeri perut akut
lainnya, dan kesulitan buang air kecil atau buang air besar dapat menjadi gejala.
Selain itu, menstruasi retrograd dapat menyebabkan perkembangan ke
endometriosis. Anomali saluran reproduksi obstruktif lain seperti septum vagina
transversal, dapat memiliki gejala yang sama.8

Gambaran Klinis

Gejala hematokolpos mulai muncul pada rentang usia 13 - 15 tahun, di

mana pada pasien ciri pubertas sekunder sudah mulai terlihat. Gejala klinis yang
dapat ditemukan pada pasien dengan hematokolpos adalah amenore primer, nyeri
suprapubik, retensi urin, dan disuria.2,10

Amenore sekunder dapat terjadi karena walaupun menarche telah terjadi,

namun darah tidak dapat dikeluarkan. Jika hal ini terjadi, maka pasien akan tidak
menyadari bahwa dirinya telah mengalami menarche. Amenore juga dapat terjadi
pada himen kribrosa atau hymen septata di mana pada awalnya darah dapat
keluar, namun karena stenosis yang terus-menerus lama-kelamaan menyababkan
obstruksi total yang secara sekunder disebabkan karena adanya gumpalan darah.5,7

Nyeri abdomen atau pelvis terjadi berulang yang bersifat siklik dialami
hingga 60% pasien karena distensi berlanjut pada vagina dan karena akumulasi
darah menstruasi. Nyeri pinggang dialami oleh 38-40% pasien yang adalah
merupakan nyeri yang menjalar karena iritasi pleksus sakralis oleh vagina dan
uterus yang distensi.1,7

Obstruksi aliran keluar urin dan komplikasinya juga dapat terjadi.

Penelitian menyatakan bahwa hal ini dapat terjadi pada 38-40% pasien. Retensi
urine dapat terjadi akut atau kronis. Retensi urin akut yang disebabkan oleh
tekanan pada kandung kemih oleh uterus yang distensi menyebabkan angulasi
pada leher kandung kemih dan kinking uretra dan tekanan langsung pada uretra
menyebabkan tamponade uretra. Retensi urin kronis atau berkepanjangan dapat
menyebabkan terjadinya hidroureteronephrosis, nefritis bakteri akut, dan gagal
ginjal.10

Pada kasus kronik di mana distensi uterus dan vagina sudah mencapai
rektum, dapat terjadi konstipasi dan tenesmus. Gangguan ini terjadi pada 20-27%
pasien. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan massa di abdomen bawah disertai
nyeri pada palpasi. Pada inspeksi vulva, dapat terlihat tonjolan kebiruan pada
introitus vagina.7,10

Diagnosis

Untuk mendiagnosis kasus hematokolpos dilakukan dengan anamnesis,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Dalam proses diagnosis ini,
etiologi yang menyebabkan terjadinya hematokolpos juga perlu dicari. Pada
anamnesis, keluhan yang paling sering ditemukan adalah amenorea primer dan
nyeri abdomen. Pasien mengalami masa pubertas dengan masa menarche yang
normal. Karena ovarium dan struktur reproduksi lainnya berfungsi secara normal,
penderita mengalami perubahan-perubahan pada tubuhnya sesuai dengan siklus
menstruasi.2

Dalam pemeriksaan fisik, pertumbuhan tanda-tanda seksual sekunder

normal dan timbulnya setelah masa pubertas, sama seperti wanita normal lainnya.
Dari inspeksi dapat ditemukan tonjolan berwarna kebiruan pada introitus vagina.
Dari palpasi, dapat teraba massa pada abdomen. Pemeriksaan colok dubur dapat
ditentukan besar dan luas gumpalan darah di rongga vagina.1,9

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah USG dan MRI. Pada
pemeriksaan USG untuk menentukan ada tidaknya dan luasnya perdarahan pada
uterus, tuba, dan rongga perut. Pada hematokolpos dapat gambaran hipoechoic
pada kanalis servikalis dan vagina. Apabila dengan USG tidak jelas, di perlukan
pemeriksaan MRI untuk mengetahui apakah ada anomali kongenital traktus
urinaria yang menyertai. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat memberikan
pencitraan yang terbaik dari jaringan lunak superfisial dan jaringan yang lebih
dalam. MRI dapat mengonfirmasi hasil pemeriksaan USG.9

Gambar 4. Gambaran USG hematokolpos potongan sagital4

 Gambar 5. Gambaran USG hematokolpos potongan transversal4

Gambar 6. Gambaran MRI hematokolpos4

2.8 Tata Laksana

Himen imperforata asimtomatik dapat terjadi pada usia dini, selama masa
kanak-kanak. Himenektomi elektif dapat dilakukan saat pubertas, ketika jaringan
telah mengalami estrogenisasi, tetapi sebelum terjadinya menarche untuk
menghindari hematometra atau hematocolpos. Adanya estrogen membantu
perbaikan dan penyembuhan bedah.11

Tatalaksana definitif dilakukan secara bedah untuk memungkinkan

drainase mukokolpos atau hematokolpos atau kedua–duanya. Pada bayi dan anak–
anak bagian sentral selaputnya dieksisi. Pada anak yang lebih tua dengan darah
menstruasi yang tertahan, suatu bagian yang menyerupai baji dari pars posterior
himen dieksisi.11

Himenektomi adalah prosedur ginekologi yang sederhana, dan kebanyakan

pasien sembuh tanpa komplikasi jangka pendek atau panjang. Jarang, tepi himen
dapat reepitelisasi, dan prosedur ulang mungkin diperlukan. Tindakan klasik yang
dilakukan adalah insisi berbentuk X, menghasilkan 4 sudut persimpangan tiap
sudut dijahit kearah luar (dasar himen). 11,12

Untuk mencegah terjadinya jaringan parut dan stenosis yang menyebabkan

dispareunia, eksisi jaringan jangan dilakukan terlalu dekat dengan mukosa vagina.
Sebaiknya sesudah tindakan penderita di baringkan dalam letak fowler. Selama 2-
3 hari setelah pembedahan darah tetap akan mengalir, disertai dengan pengecilan
vagina dan uterus. Kemudian vagina didilatasi dengan menggunakan dilator
hedgar. Selain itu pemberian antibiotik profilaksis juga diperlukan.11

Gambar 7. Insisi pada himenektomi11

Evaluasi vagina dan uterus perlu di lakukan sampai 4-6 minggu paska
pembedahan, bila uterus tidak mengecil perlu di lakukan pemeriksaan inspeksi
dan dilatasi serviks untuk memastikan drainase uterus berjalan dengan lancar. Bila
hematokolpos belum keluar, instrumen intra uterin jangan di pergunakan karena
bahaya perforasi dapat terjadi akibat peregangan uterus yang berlebihan.
Perdarahan, jaringan parut dan stenosis dari lubang vagina adalah komplikasi
utama dari prosedur ini.11

Gambar 8. Teknik penjahitan pada himenektomi11

Perdarahan, jaringan parut dan stenosis dari lubang vagina adalah

komplikasi utama dari prosedur ini. Teknik invasif yang lebih maju salah satunya
adalah penggunaan karbon dioksida atau aplikasi Foley catheters tanpa merusak
keseluruhan struktur himen.11,12

Komplikasi

Dalam kasus hematokolpos, jika penanganan cepat diberikan maka

komplikasi dapat dicegah. Komplikasi yang pernah dilaporkan adalah pyocolpos,
fistel rektovaginal, dan gagal ginjal akut.11,14

Pada satu publikasi laporan kasus, ditemukan komplikasi dari himen

imperforata dan septum vagina transversal berupa pyocolpos dan fistel
rektovaginal. Dalam kasus saat ini, septum vagina transversal dan himen
imperforata terdeteksi dan tingkat septum vagina transversal adalah sepertiga
tengah vagina. Ketika hematometrocolpos didiagnosis pertama kali, presentasi
klinis pasien tampaknya terbatas pada patologi obstruktif saja. Patologi itu
dipersulit dengan infeksi dan perkembangan pyometrocolpos dengan fistula antara
vagina dan ruang rektovaginal. Hanya ada 24 jam antara dilakukannya
himenektomi dan laparotomi yang mengungkapkan adanya abses, sehingga
pembentukan abses tidak dianggap berhubungan dengan prosedur awal.

Mekanisme pembentukan fistula tidak jelas karena sifatnya yang unik.

Kemungkinan mekanisme yang mungkin menjelaskan pembentukan fistula atau
traktus sebagai peningkatan tekanan intrakaviter karena akumulasi pengumpulan
bahan infeksi dan kegagalan drainase secara bertahap karena resistensi TVS yang
tebal. Mekanisme yang mungkin untuk pertumbuhan Escherichia coli dari kultur
dianggap terkait dengan jarak dekat ke usus.13

Pada publikasi laporan kasus lain, ditemukan komplikasi dari himen

imperforata berupa gagal ginjal akut. Pada kasus tersebut, anak perempuan usia 12
tahun dengan tanda pubertas sekunder datang dengan keluhan anuria, dan dari
pemeriksaan laboratorium ditemukan bahwa kadar ureum dan kreatinin dalam
darah meningkat. Hematokolpos dapat menyebabkan tekanan mekanik pada uretra
sehingga terjadi obstruksi aliran urine keluar, di mana hal ini adalah penyebab
terjadinya gagal ginjal akut post-renal.15

Komplikasi juga dapat terjadi sebagai efek dari himenektomi. Pada suatu
penelitian, ditemukan dalam analisis univariat bahwa persalinan caesar secara
signifikan lebih umum dilakukan di antara wanita yang telah menjalani operasi
himenektomi. Dalam model regresi logistik multivariat, himenektomi ditemukan
menjadi faktor risiko independen untuk gejala obstetri dan ginekologi yang
signifikan yang didefinisikan sebagai satu atau lebih dari hal berikut: kelahiran
caesar, laserasi serviks, laserasi vagina, laserasi perineum, kelahiran prematur,
inkompetensi serviks, endometriosis, infertilitas, dan dispareunia.14

Prognosis

Prognosis secara klinis umumnya baik. Angka kesembuhan mencapai 90%

kasus wanita dengan himen imperforata dapat mengalami siklus menstruasi
normal dan kehamilan seperti biasanya.1,11
REFERENSI

1. Ercan C, Karasahin K, Alanbay I, Ulubay M, Baser I. Imperforate hymen

causing hematocolpos and acute urinary retention in an adolescent girl.
Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011;50(1):118-120.
2. Bakacak M. Management of hematometrocolpos due to dysfunctional
uterine bleeding following progestin use: a case report. Northern Clinics of
Istanbul. 2014;1(1):45-48.
3. Triansyah, Ade, Munir, Ardi, Sarangga D. Case Of Hymen Imperforata In
Adolescents. Jurnal Medica Proession Vol 1. No 1. 2019.
4. Kloss B, Nacca N, Cantor R. Hematocolpos secondary to imperforate
hymen. International Journal of Emergency Medicine. 2010;3(4):481-482.
5. Rezai, S, Lieberman D. Hematometra and Hematocolpos, Secondary to
Cervical Canal Occlusion, a case Report and Review of Literature.
MedCrave Obstetrycs and Gynecology International Journal.
2017;6(3):208-210
6. McKay D, Norman J. Gynaecology Illustrated. 5th Edition. Churchill
Livingstone; 2000
7. Morton A, Daniel R. Comprehensive Gynecology 4 th Edition. Lipincot
Stenchever; 2002
8. Rathod S, Kumar S. Imperforate Hymen and Its Complications : Report of
Two Cases and Review of Literature. 2014;3(3) : 839-842
9. Brian T, Nacca N. Hematocolpos Secondary to Imperforate Hymen.
Internationan J Emergency Medicine. 2010;3 : 481-482
10. Abu-Ghanem S, Novoa R, Kaneti J, Rosenberg E. Recurrent urinary
retention due to imperforate hymen after hymenotomy failure: a rare case
report and review of the literature. Urology.2010;78(1):180-2.
11. Hoffman B, Schorge J, Bradshaw K, Halvorson L, Schaffer J, Corton M.
Williams Gynecology. 3rd ed. McGraw-Hill Education; 2016.
12. Odugu BU O, Oko DS U, Onyekpa IJ E. Imperforate Hymen Presenting
with Massive Hematometra and Hematocolpos: A Case Report.
Gynecology & Obstetrics. 2015;5(10).
13. Dilbaz B, Kiykac Altinbas S, Altinbas N, Sengul O, Dilbaz S.
Concomitant Imperforate Hymen and Transverse Vaginal Septum
Complicated with Pyocolpos and Abdominovaginal Fistula. Hindawi.
2018.
14. Amitai E, Lior Y, Sheiner E, Saphier O, Leron E, Silberstein T. The
impact of hymenectomy on future gynecological and obstetrical outcomes.
The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2018;1-5.
15. Dino Papeš, Nuhi Arslani, Zoran Rajković, Silvio Altarac & Miroslav
Kopjar (2011) An Unusual Cause of Anuria and Hydronephrosis in a 12-
Year-Old Girl, Renal Failure, 33:5,540-543