BLANGKO PENILAIAN KINERJA

TENAGA UMUM

RUANGAN : KEUANGAN
Nama : Desniati NIK : 1295/IS/0321

Jabatan : Penata Rekening

Unit Kerja : KEUANGAN

PEJABAT PENILAI

Nama : Neni Andriani, SE NIK : 1501/IS/0426

Jabatan : Kepala Sub Bagian Verifikasi

dan Anggaran

Unit Kerja : KEUANGAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Herzumalton, SE NIK : 2065/IS/092012

Jabatan : Ka.Bagian Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

NILAI
A B C D
Bobot Kinerja : (JML b/25) x a C x 100
20% 1–5
1) Sikap Kerja
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi
Jumlah
2) Kinerja Pelayanan A B C D
60% 1–5 (JML b/25) x a C x 100
1. Membuat rekening pasien
 2. Mengisi rekening pasien sesuai dengan
bukti tindakan
3. Mengambil kwitansi obat ke bagian
Farmasi dan memasukkan sesuai
dengan rekening pasien yang
bersangkutan
4. Mencatat visite dokter dengan melihat
status pasien di ruang rawatan
5. Membuat kwitansi pasien pulang
A B C D
3) Mutu Pelayanan (JML b/10) x a C x 100
20% 1–5
a. Ketepatan Pencatatan rekening pasien
dengan benar dan dilengkapi dengan
bukti tindakannya
b. Mutu Hasil Pekerjaan
Jumlah Nilai Total ( 1 + 2 + 3 )
KETERANGAN : Catatan :
Nilai 5 : Sangat Baik ≥ 90 – 100
Nilai 4 : Baik 81 s/d 89
Nilai 3 : Cukup 71 s/d 80
Nilai 2 : Kurang 60 s/d 70
Nilai 1 : Sangat kurang < 60
Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar kepala sub bagian atas tanggapan

Komentar kepala bagian atas komentar

Kepala sub bagian
Karyawan yang dinilai, Kepala Bagian Kepala Sub Bagian

( Desniati ) ( Herzumalton, SE ) ( Neni Andriani, SE )

Tanggal : Tanggal :
 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan.
BLANGKO PENILAIAN KINERJA
TENAGA UMUM

RUANGAN : KEUANGAN
Nama : Naira Yanti NIK : 754/IS/0391
Jabatan : Penata Rekening

Unit Kerja : KEUANGAN

PEJABAT PENILAI

Nama : Neni Andriani, SE NIK : 1501/IS/0426

Jabatan : Kepala Sub Bagian Verifikasi

dan Anggaran

Unit Kerja : KEUANGAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Herzumalton, SE NIK : 2065/IS/092012

Jabatan : Ka.Bagian Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

NILAI
A B C D
Bobot Kinerja : (JML b/25) x a C x 100
20% 1–5
1) Sikap Kerja
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi
Jumlah
2) Kinerja Pelayanan A B C D
60% 1–5 (JML b/25) x a C x 100
1. Membuat rekening pasien
2. Mengisi rekening pasien sesuai dengan
bukti tindakan
3. Mengambil kwitansi obat ke bagian
Farmasi dan memasukkan sesuai
dengan rekening pasien yang
bersangkutan
4. Mencatat visite dokter dengan melihat
 status pasien di ruang rawatan
5. Membuat kwitansi pasien pulang
A B C D
3) Mutu Pelayanan (JML b/10) x a C x 100
20% 1–5
a. Ketepatan Pencatatan rekening pasien
dengan benar dan dilengkapi dengan
bukti tindakannya
b. Mutu Hasil Pekerjaan
Jumlah Nilai Total ( 1 + 2 + 3 )
KETERANGAN : Catatan :
Nilai 5 : Sangat Baik ≥ 90 – 100
Nilai 4 : Baik 81 s/d 89
Nilai 3 : Cukup 71 s/d 80
Nilai 2 : Kurang 60 s/d 70
Nilai 1 : Sangat kurang < 60
Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar kepala sub bagian atas tanggapan

Komentar kepala bagian atas komentar

Kepala sub bagian
Karyawan yang dinilai, Kepala Bagian Kepala Sub Bagian

( Naira Yanti ) ( Herzumalton, SE ) ( Neni Andriani, SE )

Tanggal : Tanggal :

 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan.
BLANGKO PENILAIAN KINERJA
TENAGA UMUM

RUANGAN : KEUANGAN
Nama : Juniarti NIK : 743/IS/0387

Jabatan : Penata Rekening

Unit Kerja : KEUANGAN

PEJABAT PENILAI
Nama : Neni Andriani, SE NIK : 1501/IS/0426

Jabatan : Kepala Sub Bagian Verifikasi

dan Anggaran

Unit Kerja : KEUANGAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Herzumalton, SE NIK : 2065/IS/092012

Jabatan : Ka.Bagian Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

NILAI
A B C D
Bobot Kinerja : (JML b/25) x a C x 100
20% 1–5
1) Sikap Kerja
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi
Jumlah
2) Kinerja Pelayanan A B C D
60% 1–5 (JML b/25) x a C x 100
1. Membuat rekening pasien
2. Mengisi rekening pasien sesuai dengan
bukti tindakan
3. Mengambil kwitansi obat ke bagian
Farmasi dan memasukkan sesuai
dengan rekening pasien yang
bersangkutan
4. Mencatat visite dokter dengan melihat
status pasien di ruang rawatan
5. Membuat kwitansi pasien pulang
A B C D
3) Mutu Pelayanan (JML b/10) x a C x 100
20% 1–5
a. Ketepatan Pencatatan rekening pasien
dengan benar dan dilengkapi dengan
bukti tindakannya
 b. Mutu Hasil Pekerjaan
Jumlah Nilai Total ( 1 + 2 + 3 )
KETERANGAN : Catatan :
Nilai 5 : Sangat Baik ≥ 90 – 100
Nilai 4 : Baik 81 s/d 89
Nilai 3 : Cukup 71 s/d 80
Nilai 2 : Kurang 60 s/d 70
Nilai 1 : Sangat kurang < 60
Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar kepala sub bagian atas tanggapan

Komentar kepala bagian atas komentar

Kepala sub bagian
Karyawan yang dinilai, Kepala Bagian Kepala Sub Bagian

( Juniarti ) ( Herzumalton, SE ) ( Neni Andriani, SE )

Tanggal : Tanggal :
 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan.

BLANGKO PENILAIAN KINERJA

TENAGA UMUM

RUANGAN : KEUANGAN
Nama : Desfita, SE NIK : 1657/IS/0928

Jabatan : Penata Jasa Medis

Unit Kerja : KEUANGAN

PEJABAT PENILAI

Nama : Neni Andriani, SE NIK : 1501/IS/0426

Jabatan : Kepala Sub Bagian Verifikasi

dan Anggaran

Unit Kerja : KEUANGAN

 ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Herzumalton, SE NIK : 2065/IS/092012

Jabatan : Ka.Bagian Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

NILAI
A B C D
Bobot Kinerja : (JML b/25) x a C x 100
20% 1–5
1) Sikap Kerja
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi
Jumlah
2) Kinerja Pelayanan A B C D
60% 1–5 (JML b/20) x a C x 100
1. Melakukan pencatatan jasa medis
dokter medis dokter spesialis, dan
penata anastesi baik yang rawat inap
maupun rawat jalan
2. Membuat kwitansi dan bukti lampiran
jasa medis dokter
3. Melakuakan pengecekan pencatatan
jasa medis dengan laporan buku
operasi
4. Memberikan bukti pembayaran jasa
medis ke dokter yang bersangkutan
A B C D
3) Mutu Pelayanan (JML b/15) x a C x 100
20% 1–5
a. Ketepatan pencatatan jasa medis
dengan benar dan mampu
mengkoordinasikan dengan pihak
terkait berkaitan pencatatan jasa yang
telah dilakukan.
b. mampu mengkoordinasikan dengan
pihak terkait berkaitan pencatatan jasa
yang telah dilakukan.
c. Mutu Hasil Pekerjaan
 Jumlah Nilai Total ( 1 + 2 + 3 )
KETERANGAN : Catatan :
Nilai 5 : Sangat Baik ≥ 90 – 100
Nilai 4 : Baik 81 s/d 89
Nilai 3 : Cukup 71 s/d 80
Nilai 2 : Kurang 60 s/d 70
Nilai 1 : Sangat kurang < 60
Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar kepala sub bagian atas tanggapan

Komentar kepala bagian atas komentar

Kepala sub bagian
Karyawan yang dinilai, Kepala Bagian Kepala Sub Bagian

( Desfita ) ( Herzumalton, SE ) ( Neni Andriani, SE )

Tanggal : Tanggal :
 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan.

BLANGKO PENILAIAN KINERJA

TENAGA UMUM

RUANGAN : KEUANGAN
Nama : Ilhamdi Oktory, Amd NIK : 2154/IS/052014

Jabatan : Penata Adm & Pajak

Unit Kerja : KEUANGAN

PEJABAT PENILAI

Nama : Ifpon Larahiko, SE NIK : 1972/IS/022011

Jabatan : Kepala Sub Bagian Akuntansi

& Piutang
Unit Kerja : KEUANGAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Herzumalton, SE NIK : 2065/IS/092012

Jabatan : Ka.Bagian Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

NILAI
A B C D
Bobot Kinerja : (JML b/25) x a C x 100
20% 1–5
1) Sikap Kerja
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi
Jumlah
2) Kinerja Pelayanan A B C D
60% 1–5 (JML b/20) x a C x 100
1. Melakukan pencatatan piutang harian
2. Melengkapi admnistrasi piutang yang
belum dilengkapi sesuai dengan
pelayanannya
3. Melakukan input faktur pajak obat
rumah sakit
4. Melaporkan PPN obat rumah sakit ke
kantor pajak
A B C D
3) Mutu Pelayanan (JML b/15) x a C x 100
20% 1–5
1. Memastikan kelengkapan administrasi
penagihan piutang.
2. Tercatat dengan baik piutang harian
Rumah Sakit.
3. Penghitungan PPN obat dengan benar
dan tepat waktu.
Jumlah Nilai Total ( 1 + 2 + 3 )
 KETERANGAN : Catatan :
Nilai 5 : Sangat Baik ≥ 90 – 100
Nilai 4 : Baik 81 s/d 89
Nilai 3 : Cukup 71 s/d 80
Nilai 2 : Kurang 60 s/d 70
Nilai 1 : Sangat kurang < 60
Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar kepala sub bagian atas tanggapan

Komentar kepala bagian atas komentar

Kepala sub bagian
Karyawan yang dinilai, Kepala Bagian Kepala Sub Bagian

( Ilhamdi Oktory, Amd ) ( Herzumalton, SE ) ( Ifpon Larahiko, SE )

Tanggal : Tanggal :
 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan.

BLANGKO PENILAIAN KINERJA

TENAGA UMUM

RUANGAN : KEUANGAN
Nama : Neldi Warman, Amd NIK : 1440/IS/0725

Jabatan : Penata Piutang Langganan

Unit Kerja : KEUANGAN

PEJABAT PENILAI

Nama : Ifpon Larahiko, SE NIK : 1972/IS/022011

Jabatan : Kepala Sub Bagian Akuntansi

& Piutang

Unit Kerja : KEUANGAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Herzumalton, SE NIK : 2065/IS/092012

Jabatan : Ka.Bagian Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

NILAI
A B C D
Bobot Kinerja : (JML b/25) x a C x 100
20% 1–5
1) Sikap Kerja
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi
Jumlah
2) Kinerja Pelayanan A B C D
60% 1–5 (JML b/25) x a C x 100
1. Menyiapkan berkas penagihan piutang
langganan perusahaan
2. Mengantarkan tagihan piutang
langganan
3. Melakukan evaluasi penagihan piutang
langganan
4. Mengarsipkan berkas penagihan
piutang
5. Membuat tagihan piutang lembaga
A B C D
3) Mutu Pelayanan (JML b/15) x a C x 100
20% 1–5
1. Terciptanya proses penagihan piutang
yang efektif
2. Kelancaran penagihan dan pembayaran
piutang langganan
3. Mutu hasil pekerjaan
Jumlah Nilai Total ( 1 + 2 + 3 )
KETERANGAN : Catatan :
Nilai 5 : Sangat Baik ≥ 90 – 100
Nilai 4 : Baik 81 s/d 89
Nilai 3 : Cukup 71 s/d 80
 Nilai 2 : Kurang 60 s/d 70
Nilai 1 : Sangat kurang < 60
Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar kepala sub bagian atas tanggapan

Komentar kepala bagian atas komentar

Kepala sub bagian
Karyawan yang dinilai, Kepala Bagian Kepala Sub Bagian

( Neldi Warman, Amd ) ( Herzumalton, SE ) ( Ifpon Larahiko, SE )

Tanggal : Tanggal :

 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan.
BLANGKO PENILAIAN KINERJA
TENAGA UMUM

RUANGAN : KEUANGAN
Nama : Susilanengsih NIK : 1380/IS/0324

Jabatan : Penata Adm Piutang BPJS

Unit Kerja : KEUANGAN

PEJABAT PENILAI

Nama : Ifpon Larahiko, SE NIK : 1972/IS/022011

Jabatan : Kepala Sub Bagian Akuntansi

& Piutang

Unit Kerja : KEUANGAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Herzumalton, SE NIK : 2065/IS/092012

Jabatan : Ka.Bagian Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

 KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL
NILAI
A B C D
Bobot Kinerja : (JML b/25) x a C x 100
20% 1–5
1) Sikap Kerja
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi
Jumlah
2) Kinerja Pelayanan A B C D
60% 1–5 (JML b/5) x a C x 100
1. Memisahkan, menyiapkan, dan
mengarsipkan penagihan piutang JKN
A B C D
3) Mutu Pelayanan (JML b/10) x a C x 100
20% 1–5
1. Mampu menyelesaikan berkas
penagihan piutang JKN tepat waktu.
2. Mutu hasil pekerjaan
Jumlah Nilai Total ( 1 + 2 + 3 )
KETERANGAN : Catatan :
Nilai 5 : Sangat Baik ≥ 90 – 100
Nilai 4 : Baik 81 s/d 89
Nilai 3 : Cukup 71 s/d 80
Nilai 2 : Kurang 60 s/d 70
Nilai 1 : Sangat kurang < 60
Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar kepala sub bagian atas tanggapan

Komentar kepala bagian atas komentar

Kepala sub bagian
Karyawan yang dinilai, Kepala Bagian Kepala Sub Bagian

( Susilanengsih ) ( Herzumalton, SE ) ( Ifpon Larahiko, SE )

Tanggal : Tanggal :
 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan.
 BLANGKO PENILAIAN KINERJA
TENAGA UMUM

RUANGAN : KEUANGAN
Nama : Elga R, Amd NIK : 1761/IS/K/32017

Jabatan : Penata Jurnal Akuntansi

Unit Kerja : KEUANGAN

PEJABAT PENILAI

Nama : Ifpon Larahiko, SE NIK : 1972/IS/022011

Jabatan : Kepala Sub Bagian Akuntansi

& Piutang

Unit Kerja : KEUANGAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Herzumalton, SE NIK : 2065/IS/092012

Jabatan : Ka.Bagian Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

NILAI
A B C D
Bobot Kinerja : (JML b/25) x a C x 100
20% 1–5
1) Sikap Kerja
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
 Kerja Sama
Komunikasi
Jumlah
2) Kinerja Pelayanan A B C D
60% 1–5 (JML b/20) x a C x 100
1. Melakukan pencatatan jurnal akuntansi
2. Menyiapka laporan keuangan bulanan
3. Membuat buku bantu jurnal
pengeluaran
4. Melakukan pengarsipan data akuntansi
A B C D
3) Mutu Pelayanan (JML b/20) x a C x 100
20% 1–5
1. Ketepatan laporan sesuai dengan waktu
yang ditetapkan
2. Ketepatan pencatatan akuntansi yang
sesuai dengna standar akuntansi
keuangan (SAK) Yarsi Sumbar
3. Pengarsipan data akuntansi yang baik
4. Mutu hasil pekerjaan
Jumlah Nilai Total ( 1 + 2 + 3 )
KETERANGAN : Catatan :
Nilai 5 : Sangat Baik ≥ 90 – 100
Nilai 4 : Baik 81 s/d 89
Nilai 3 : Cukup 71 s/d 80
Nilai 2 : Kurang 60 s/d 70
Nilai 1 : Sangat kurang < 60
Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar kepala sub bagian atas tanggapan

Komentar kepala bagian atas komentar

Kepala sub bagian
Karyawan yang dinilai, Kepala Bagian Kepala Sub Bagian

( Elga R, Amd ) ( Herzumalton, SE ) ( Ifpon Larahiko, SE )

Tanggal : Tanggal :

 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan.
 BLANGKO PENILAIAN KINERJA
TENAGA UMUM

RUANGAN : KEUANGAN
Nama : Fitria Nirmala, SE NIK : 2204/IS/102014

Jabatan : Penata Jurnal Akuntansi

Unit Kerja : KEUANGAN

PEJABAT PENILAI

Nama : Ifpon Larahiko, SE NIK : 1972/IS/022011

Jabatan : Kepala Sub Bagian Akuntansi

& Piutang

Unit Kerja : KEUANGAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Herzumalton, SE NIK : 2065/IS/092012

Jabatan : Ka.Bagian Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

NILAI
A B C D
Bobot Kinerja : (JML b/25) x a C x 100
20% 1–5
1) Sikap Kerja
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi
Jumlah
2) Kinerja Pelayanan A B C D
60% 1–5 (JML b/15) x a C x 100
1. Melakukan pencatatan jurnal akuntansi
2. Menyiapka laporan keuangan bulanan
 3. Membuat buku bantu jurnal
pengeluaran
A B C D
3) Mutu Pelayanan (JML b/20) x a C x 100
20% 1–5
1. Ketepatan laporan sesuai dengan waktu
yang ditetapkan
2. Ketepatan pencatatan akuntansi yang
sesuai dengna standar akuntansi
keuangan (SAK) Yarsi Sumbar
3. Pengarsipan data akuntansi yang baik
4. Mutu hasil pekerjaan
Jumlah Nilai Total ( 1 + 2 + 3 )
KETERANGAN : Catatan :
Nilai 5 : Sangat Baik ≥ 90 – 100
Nilai 4 : Baik 81 s/d 89
Nilai 3 : Cukup 71 s/d 80
Nilai 2 : Kurang 60 s/d 70
Nilai 1 : Sangat kurang < 60
Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar kepala sub bagian atas tanggapan

Komentar kepala bagian atas komentar

Kepala sub bagian
Karyawan yang dinilai, Kepala Bagian Kepala Sub Bagian

( Fitria Nirmala, SE ) ( Herzumalton, SE ) ( Ifpon Larahiko, SE )

Tanggal : Tanggal :

 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan.