Ipdip - Mts Idwar Mts Jadi

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMP/MTs
Nama Sekolah/Madrasah : MTS. ASSYAFI’IYAH
NPSN : 50223207
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : IKHWANUDDIN,S.Ag
Alamat Sekolah/Madrasah : JL.RAYA MENGGALA PEMENANG LOMBOK UTARA
I. STANDAR ISI
1. s.d 4.Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan
kelengkapan perangkat pembelajaran guru.
Pengembangan
Kompetensi Siswa*
Sikap Spiritual
Keterampilan
Pengetahuan
Keterangan (mata
Sikap Sosial
No. Nama guru pelajaran/Kelas

yang diampu)
1 Ikhwanuddin, S.Ag
2 Harjono, S.Pd √ √ √ √ IPA Terpadu
3 Amir rahman, S.Pd.I √ √ √ √ Armuh
4 Saefuddin Mahrif Iralim, Lc √ √ √ √ B.arab/Nahwu S.
5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I √ √ √ √ MULOK
6 Husnaen, S.Pd.I √ √ √ √ SKI
7 Khaerul Kasim √ √ √ √ B. Indonesia
8 Hasirudin, S.Pd.I √ √ √ √ Peng. Diri
9 Mastur, S.Pd.I √ √ √ √ Qur'an Hadits
10 Idwar, ST √ √ √ √ Matematika
11 Hartoyo, S.Pd √ √ √ √ NAHWU
12 Alwan S.Pd √ √ √ √ Akidah. A
13 Ahyunadi,S.Pd.I √ √ √ √ MULOK
14 Arif Hidayat, S,Pd √ √ √ √ IPA Terpadu
15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I √ √ √ √ Peng. Diri
16 Aminudin, SH √ √ √ √ PKn
17 Iskandar Abd, S.Pd. √ √ √ √ B. Inggris
18 Multazam,S.Pd.I √ √ √ √ Peng. Diri
19 Muhammad Abrar, S.Pd. √ √ √ √ IPS Terpadu
20 Iskandar zk, S.Pd.I √ √ √ √ B.Ing
21 Zainal Muttaqin S.Pd √ √ √ √ B. Indonesia
22 Wahyundiono,S.Pd.I √ √ √ √ Seni Budaya
23 Lukmanul Hakim, S.Pd √ √ √ √ Tanmuh
24 Furqan Nur Alam, S.Pd √ √ √ √ B.Inggris
25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I √ √ √ √ SKI
26 Ijtihad S.Pd √ √ √ √ Penjaskes
27 Muhamad Rasyidi S.Pd √ √ √ √ Matematika
28 Yasir S.Pd.I √ √ √ √ IPS Terpadu
29 Imtihani, S.Pd √ √ √ √ Fiqih/Q.Hadits
30 Taufan Hadi, S.Pd.I √ √ √ √ TIKOM
31 Sarehudin, S.PdI √ √ √ √ NAHWU
32 Leni supriati, S.Pd.I √ √ √ √ KTK
33 Wildan, S.Pd.I √ √ √ √ MULOK
Jumlah 32 32 32 32
Persentase 96 % 96 % 96 % 96 %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pengembangan Kompetensi Siswa dan
Kelengkapan Perangkat.
hal. 1/45
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M
5. Perangkat Pembelajaran.
Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup
materi
Kesesuaian dengan Tingkat

Kompetensi dan Ruang Lingkup
No Mata Pelajaran Materi
Ya Tidak
1 √
AL QUR'AN HADITS
2 √
AKIDAH. AKHLAK
3 √
FIQIH
4 √
SKI
5 √
PKN
6 √
B. INDONESIA
7 √
B. INGGRIS
8 √
B.ARAB.
9 √
MATEMATIKA
10 √
IPA TERPADU
11 √
IPS TERPADU
12 √
SENI BUDAYA
13 √
PENJASKES
14 √
MULOK
15 √
TIKOM
Persentase 100 %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.
6. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di Sekolah/Madrasah
Ketersediaan*
No Dokumen
Ada Tidak
1. SK tim pengembang √
2. Daftar hadir unsur yang terlibat √
3. Daftar hadir narasumber √
4. Berita Acara √
5. Notulen rapat √
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai.
hal. 2/45
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M
7. Komponen-Komponen KTSP
Kelengkapan
No Komponen-Komponen KTSP
Lengkap Tidak
1. Visi, misi, dan tujuan √
2. Muatan kurikuler √
3. Pengaturan beban belajar √

siswa dan beban kerja guru
4. Kalender pendidikan √
5. Silabus mata pelajaran √
6. RPP √
Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban “lengkap ” atau “tidak”.
8. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP
Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan*

No
KTSP Ada Tidak
1. Draf analisis KTSP √
2. Draf penyusunan KTSP √
3. Penetapan Dokumen Final KTSP √
4. Pengesahan Dokumen Final KTSP √
Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelengkapan bukti kegiatan analisis,
penyusunan, dan dokumen penetapan serta pengesahan Dokumen KTSP oleh Dinas
Pendidikan/Kankemenag.
9. Ketentuan pelaksanaan kurikulum
Kelengkapan*
No. Pelaksanaan kurikulum
Ada Tidak
1. Struktur Kurikulum √
Penugasan terstruktur dan kegiatan √

2. mandiri tidak terstruktur maksimal
50% dari jam tatap muka
Beban kerja guru dan beban √
3.
belajar siswa
Mata pelajaran seni budaya dan √
4.
prakarya
Pengembangan diri (layanan √
konseling dan kegiatan
5.
ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelengkapan bukti mengikuti ketentuan
sesuai pedoman pelaksanaan kurikulum.
hal. 3/45
II. STANDAR PROSES
10. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap matapelajaran.

komponen*
No. Mata pelajaran Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Al Qur'an Hadits √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
2 AKIDAH. AKHLAK √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
3 FIQIH √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
4 SKI √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
5 PKN √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
6 B. INDONESIA √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
7 B. INGGRIS √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
8 B.ARAB. √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
9 MATEMATIKA √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
10 IPA TERPADU √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
11 IPS TERPADU √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
12 SENI BUDAYA √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
13 PENJASKES √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
14 MULOK √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
15 TIKOM √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Rata-rata Persentase (%) 100 %

Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%
* Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas matapelajaran, (2) identitas
sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok, (6)
kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.
11. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.

Kelas*
No. Mata pelajaran
VII VIII IX
1 Al Qur'an Hadits √ √ √
2 AKIDAH. AKHLAK √ √ √
3 FIQIH √ √ √
4 SKI √ √ √
5 PKN √ √ √
6 B. INDONESIA √ √ √
7 B. INGGRIS √ √ √
8 B.ARAB. √ √ √
9 MATEMATIKA √ √ √
10 IPA TERPADU √ √ √
11 IPS TERPADU √ √ √
12 SENI BUDAYA √ √ √
13 PENJASKES √ √ √
14 MULOK √ √ √
15 TIKOM √ √ √
Jumlah 15 15 15
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelas jika RPP-nya lengkap dan sistematis.
hal. 4/45
12. Alokasi waktu dan beban belajar.
No. Alokasi waktu dan beban belajar
1 Durasi 1 jam pembelajaran = 40 menit
2 Beban belajar per minggu :
a. kelas VII = 46 jam pembelajaran.
b. kelas VIII = 46 jam pembelajaran.
c. kelas IX = 46 jam pembelajaran.
3 Beban belajar per semester:
a. kelas VII = 20 minggu.
b. kelas VIII = 20 minggu.
c. kelas IX semester ganjil = 18 minggu.
d. kelas IX semester genap = 16 minggu.
4 Beban belajar per tahun pelajaran = 40 minggu
13. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar
No Kelas Jumlah Siswa
1 VII 64
2 VIII 90
3 IX 98
4
5
6
Dst.
14. Penggunaan buku teks pelajaran.

Kelas*
No. Mata pelajaran Jumlah
VII VIII IX
1 Al Qur'an Hadits √ √ √ 280
2 AKIDAH. AKHLAK √ √ √ 280
3 FIQIH √ √ √ 280
4 SKI √ √ √ 280
5 PKN √ √ √ 280
6 B. INDONESIA √ √ √ 265
7 B. INGGRIS √ √ √ 270
8 B.ARAB. √ √ √ 270
9 MATEMATIKA √ √ √ 265
10 IPA TERPADU √ √ √ 265
11 IPS TERPADU √ √ √ 265
12 SENI BUDAYA √ √ √ 265
13 PENJASKES √ √ √ 265
14 MULOK √ √ √ 265
15 TIKOM √ √ √ 265
Jumlah 4068
Persentase 100 %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelas untuk mata pelajaran yang buku teks-
nya lengkap.
hal. 5/45
15. Pengelolaan kelas.
Kriteria*
Pengaturan tempat
Pengaturan suara
Ketepatan Waktu
Ketertiban Kelas
Keaktifan Siswa
Belajar Siswa
Kemampuan
No. Nama Guru Kelas
1 Ikhwanuddin, S.Ag
2 Harjono, S.Pd IX √ √ √ √ √ √
3 Amir rahman, S.Pd.I IX √ √ √ √ √ √
4 Saefuddin Mahrif Iralim, Lc IX √ √ √ √ √ √
5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I IX √ √ √ √ √ √
6 Husnaen, S.Pd.I IX √ √ √ √ √ √
7 Khaerul Kasim IX √ √ √ √ √ √
8 Hasirudin, S.Pd.I VII √ √ √ √ √ √
9 Mastur, S.Pd.I VIII √ √ √ √ √ √
10 Idwar, ST VII √ √ √ √ √ √
11 Hartoyo, S.Pd VII √ √ √ √ √ √
12 Alwan S.Pd VII √ √ √ √ √ √
13 Ahyunadi,S.Pd.I VIII √ √ √ √ √ √
14 Arif Hidayat, S,Pd VII √ √ √ √ √ √
15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I VIII √ √ √ √ √ √
16 Aminudin, SH IX √ √ √ √ √ √
17 Iskandar Abd, S.Pd. IX √ √ √ √ √ √
18 Multazam,S.Pd.I IX √ √ √ √ √ √
19 Muhammad Abrar, S.Pd. IX √ √ √ √ √ √
20 Iskandar zk, S.Pd.I VIII √ √ √ √ √ √
21 Zainal Muttaqin S.Pd VII √ √ √ √ √ √
22 Wahyundiono,S.Pd.I VII √ √ √ √ √ √
23 Lukmanul Hakim, S.Pd VIII √ √ √ √ √ √
24 Furqan Nur Alam, S.Pd VII √ √ √ √ √ √
25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I VII √ √ √ √ √ √
26 Ijtihad S.Pd VIII √ √ √ √ √ √
27 Muhamad Rasyidi S.Pd VIII √ √ √ √ √ √
28 Yasir S.Pd.I VIII √ √ √ √ √ √
29 Imtihani, S.Pd VIII √ √ √ √ √ √
30 Taufan Hadi, S.Pd.I VIII √ √ √ √ √ √
31 Sarehudin, S.PdI VIII √ √ √ √ √ √
32 Leni supriati, S.Pd.I VIII √ √ √ √ √ √
33 Wildan, S.Pd.I IX √ √ √ √ √ √
Dst.
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kriteria yang dikelola dengan baik.
hal. 6/45
16. s.d 22. Pelaksanaan pembelajaran.
Pelaksanaan Pembelajaran*
Kegiatan inti
langkah penutup
Pendahuluan
No. Nama guru
pendekatan
metode
sumber
belajar
media
Model
1 Ikhwanuddin, S.Ag
2 Harjono, S.Pd √ √ √ √ √ √ √
3 Amir rahman, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √
4 Saefuddin Mahrif Iralim, Lc √ √ √ √ √ √ √
5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √

6 Husnaen, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √
7 Khaerul Kasim √ √ √ √ √ √ √
8 Hasirudin, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √
9 Mastur, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √
10 Idwar, ST √ √ √ √ √ √ √
11 Hartoyo, S.Pd √ √ √ √ √ √ √
12 Alwan S.Pd √ √ √ √ √ √ √
13 Ahyunadi,S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √
14 Arif Hidayat, S,Pd √ √ √ √ √ √ √

15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √
16 Aminudin, SH √ √ √ √ √ √ √
17 Iskandar Abd, S.Pd. √ √ √ √ √ √ √

18 Multazam,S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √
19 Muhammad Abrar, S.Pd. √ √ √ √ √ √ √

20 Iskandar zk, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √
21 Zainal Muttaqin S.Pd √ √ √ √ √ √ √
22 Wahyundiono,S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √
23 Lukmanul Hakim, S.Pd √ √ √ √ √ √ √

24 Furqan Nur Alam, S.Pd √ √ √ √ √ √ √
25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √
26 Ijtihad S.Pd √ √ √ √ √ √ √
27 Muhamad Rasyidi S.Pd √ √ √ √ √ √ √
28 Yasir S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √
29 Imtihani, S.Pd √ √ √ √ √ √ √
30 Taufan Hadi, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √
31 Sarehudin, S.PdI √ √ √ √ √ √ √
32 Leni supriati, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √

33 Wildan, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √
Jumlah
100 % 100 % 100 % 100 % 100 100 % 100 %
Persentase** %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pelaksanaan Pembelajaranjika pelaksanaan

pembelajaran sesuai dengan petunjuk teknis dan tepat pemilihannya.
** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh guru
dikali 100 %.
hal. 7/45
23. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.
Digunakan*
No. Nama guru
Ya Tidak
1 Ikhwanuddin, S.Ag
2 Harjono, S.Pd √
3 Amir rahman, S.Pd.I √
4 Saefuddin Mahrif Iralim, Lc √
5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I √
6 Husnaen, S.Pd.I √
7 Khaerul Kasim √
8 Hasirudin, S.Pd.I √
9 Mastur, S.Pd.I √
10 Idwar, ST √
11 Hartoyo, S.Pd √
12 Alwan S.Pd √
13 Ahyunadi,S.Pd.I √
14 Arif Hidayat, S,Pd √
15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I √
16 Aminudin, SH √
17 Iskandar Abd, S.Pd. √
18 Multazam,S.Pd.I √
19 Muhammad Abrar, S.Pd. √
20 Iskandar zk, S.Pd.I √
21 Zainal Muttaqin S.Pd √
22 Wahyundiono,S.Pd.I √
23 Lukmanul Hakim, S.Pd √
24 Furqan Nur Alam, S.Pd √
25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I √
26 Ijtihad S.Pd √
27 Muhamad Rasyidi S.Pd √
28 Yasir S.Pd.I √
29 Imtihani, S.Pd √
30 Taufan Hadi, S.Pd.I √
31 Sarehudin, S.PdI √
32 Leni supriati, S.Pd.I √
33 Wildan, S.Pd.I √
Jumlah 33
Persentase 100 % 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom “Ya” jika guru menggunakan penilaian otentik.
hal. 8/45
24. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 kegiatan.
Kegiatan*
Yang
Pengayaan
Perbaikan
Konseling
Remedial
No. Nama guru Melaksanakan
PBM
4 Kegiatan**
1 Ikhwanuddin, S.Ag
2 Harjono, S.Pd √ √ √ √ √
3 Amir rahman, S.Pd.I √ √ √ √ √
4 Saefuddin Mahrif Iralim, Lc √ √ √ √ √
5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I √ √ √ √ √
6 Husnaen, S.Pd.I √ √ √ √ √
7 Khaerul Kasim √ √ √ √ √
8 Hasirudin, S.Pd.I √ √ √ √ √
9 Mastur, S.Pd.I √ √ √ √ √
10 Idwar, ST √ √ √ √ √
11 Hartoyo, S.Pd √ √ √ √ √
12 Alwan S.Pd √ √ √ √ √
13 Ahyunadi,S.Pd.I √ √ √ √ √
14 Arif Hidayat, S,Pd √ √ √ √ √
15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I √ √ √ √ √
16 Aminudin, SH √ √ √ √ √
17 Iskandar Abd, S.Pd. √ √ √ √ √
18 Multazam,S.Pd.I √ √ √ √ √
19 Muhammad Abrar, S.Pd. √ √ √ √ √
20 Iskandar zk, S.Pd.I √ √ √ √ √
21 Zainal Muttaqin S.Pd √ √ √ √ √
22 Wahyundiono,S.Pd.I √ √ √ √ √
23 Lukmanul Hakim, S.Pd √ √ √ √ √
24 Furqan Nur Alam, S.Pd √ √ √ √ √
25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I √ √ √ √ √
26 Ijtihad S.Pd √ √ √ √ √
27 Muhamad Rasyidi S.Pd √ √ √ √ √
28 Yasir S.Pd.I √ √ √ √ √
29 Imtihani, S.Pd √ √ √ √ √
30 Taufan Hadi, S.Pd.I √ √ √ √ √
31 Sarehudin, S.PdI √ √ √ √ √
32 Leni supriati, S.Pd.I √ √ √ √ √
33 Wildan, S.Pd.I √ √ √ √ √
Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan 33
Persentase 100 %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kegiatan yang dilakukan oleh guru.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan.
hal. 9/45
25. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah/madrasah.
No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

1 Objektif Memberikan penilaian yang sama dan memberikan
Masukan dan saran
2 Transparan Di imformaskan kepada semua pihak dan memberikan
pelatihan
3 Digunakan untuk Mengadakan bimbikan dan pelatihan

peningkatan mutu
hal. 10/45
26. Pelaksanaan supervisi proses pembelajarandalam tiga tahun terakhir.
Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017

No. Nama guru
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Ikhwanuddin, S.Ag
2 √ √ √
Harjono, S.Pd
3 √ √ √
Amir rahman, S.Pd.I
4 √ √ √
Saefuddin Mahrif Iralim, Lc
5 √ √ √
Shahibul Kahfi, S.Pd.I
6 √ √ √
Husnaen, S.Pd.I
7 √ √ √
Khaerul Kasim
8 √ √ √
Hasirudin, S.Pd.I
9 √ √ √
Mastur, S.Pd.I
10 √ √ √
Idwar, ST
11 √ √ √
Hartoyo, S.Pd
12 √ √ √
Alwan S.Pd
13 √ √ √
Ahyunadi,S.Pd.I
14 √ √ √
Arif Hidayat, S,Pd
15 √ √ √
A'ang Khunaifi, S.Pd.I
16 √ √ √
Aminudin, SH
17 √ √ √
Iskandar Abd, S.Pd.
18 √ √ √
Multazam,S.Pd.I
19 √ √ √
Muhammad Abrar, S.Pd.
20 √ √ √
Iskandar zk, S.Pd.I
21 √ √ √
Zainal Muttaqin S.Pd
22 √ √ √
Wahyundiono,S.Pd.I
23 √ √ √
Lukmanul Hakim, S.Pd
24 √ √ √
Furqan Nur Alam, S.Pd
25 √ √ √
Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I
26 √ √ √
Ijtihad S.Pd
27 √ √ √
Muhamad Rasyidi S.Pd
28 √ √ √
Yasir S.Pd.I
29 √ √ √
Imtihani, S.Pd
30 √ √ √
Taufan Hadi, S.Pd.I
31 √ √ √
Sarehudin, S.PdI
32 √ √ √
Leni supriati, S.Pd.I
33 √ √ √
Wildan, S.Pd.I
Jumlah 33 33 33
Persentase 100 % …% 100 % …% 100 % …%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.
hal. 11/45
27. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Pemantauan
Ya Tidak
1 Diskusi Kelompok Terfokus √
2 Pengamatan √
3 Pencatatan √
4 Perekaman √
5 Wawancara √
6 Pendokumentasian √
Jumlah 6
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom pelaksanaan.
28. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala

sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Tindak Lanjut Supervisi
Ya Tidak
1 Pemberian contoh √
2 Diskusi √
3 Konsultasi √
4 Pelatihan √
Jumlah 4
*Isilah dengan tanda (√) pada kolom pelaksanaan.
29. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut:
Dokumen*
No. Kegiatan
Ada Tidak
1 Laporan pemantauan √
2 Laporan supervisi √
3 Laporan evaluasi proses pembelajaran √
4 Program tindak lanjut √
Jumlah 4
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Dokumen.
hal. 12/45
30. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran oleh kepala
sekolah/madrasah.
Tindak Lanjut* Bentuk Kegiatan Tindak
No. Nama guru
Ada Tidak Lanjut
1 Ikhwanuddin, S.Ag
2 Harjono, S.Pd √ Mengadakan Pelatihan guru
3 Amir rahman, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
4 Saefuddin Mahrif Iralim, Lc √ Mengadakan Pelatihan guru
5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
6 Husnaen, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
7 Khaerul Kasim √ Mengadakan Pelatihan guru
8 Hasirudin, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
9 Mastur, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
10 Idwar, ST √ Mengadakan Pelatihan guru
11 Hartoyo, S.Pd √ Mengadakan Pelatihan guru
12 Alwan S.Pd √ Mengadakan Pelatihan guru
13 Ahyunadi,S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
14 Arif Hidayat, S,Pd √ Mengadakan Pelatihan guru
15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
16 Aminudin, SH √ Mengadakan Pelatihan guru
17 Iskandar Abd, S.Pd. √ Mengadakan Pelatihan guru
18 Multazam,S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
19 Muhammad Abrar, S.Pd. √ Mengadakan Pelatihan guru
20 Iskandar zk, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
21 Zainal Muttaqin S.Pd √ Mengadakan Pelatihan guru
22 Wahyundiono,S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
23 Lukmanul Hakim, S.Pd √ Mengadakan Pelatihan guru
24 Furqan Nur Alam, S.Pd √ Mengadakan Pelatihan guru
25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
26 Ijtihad S.Pd √ Mengadakan Pelatihan guru
27 Muhamad Rasyidi S.Pd √ Mengadakan Pelatihan guru
28 Yasir S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
29 Imtihani, S.Pd √ Mengadakan Pelatihan guru
30 Taufan Hadi, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
31 Sarehudin, S.PdI √ Mengadakan Pelatihan guru
32 Leni supriati, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
33 Wildan, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru
Jumlah 33
Persentase** 100 %
*Isilah dengan tanda (√) pada kolom Tindak Lanjut

** Persentase = jumlah guru yang ditindaklanjuti dibagi jumlah seluruh guru dikali
100%.
hal. 13/45
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
31. Mengembangkansikap orang beriman
Mengembangkan sikap
No Pengalaman pembelajaran melalui orang beriman
. pembiasaan
Ya Tidak
1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran √
Berdoa saat memulai dan mengakhiri √

2
kegiatan
3 Santun dalam berbicara dan berperilaku √
4 Berpakaian sopan √
5 Mengucapkan salam saat masuk kelas √
6 Melaksanakan kegiatan ibadah √
7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh √
8 Sikap saling menolong √
9 Menghormati perbedaan √
Antre saat memakai fasilitas √

10
sekolah/madrasah
32. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter
N
Karakter Bentuk Kegiatan
O
Menepati janji
1 Jujur dan bertanggung jawab
Menjenguk orang sakit

2 Peduli
Bakti sosial
3 Gotong royong dan demokratis
Tidak mudah putus asa

4 Percaya diri
Disiplin dan taat hukum

5 Nasionalisme
hal. 14/45
33. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:
Mengembangkan
NO Kegiatan Gerakan literasi
Ya Tidak
1 Perencanaan dan penilaian program √
Ketersediaan waktu yang cukup untuk √

2
kegiatan literasi
3 Membaca/menulis buku √
4 Menyelenggarakan lomba √
5 Memajang karya tulis siswa √
6 Penghargaan terhadap prestasi siswa √
7 Pelatihan tentang literasi √
Jumlah 7
34. Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani
Mengembangkan
perilaku sehat
NO Kegiatan jasmani dan rohani
Ya Tidak
1 Olah raga √
2 Seni √
3 Kepramukaan √
4 UKS √
5 Keagamaan √
Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani √

6
dan rohani.
Jumlah 6
hal. 15/45
35. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah/madrasah
Dimensi Pengetahuan*
RPP Yang
Metakognitif
Konseptual
Memuat
Prosedural
No. Mata Pelajaran
4 Dimensi
Faktual
Pengetahuan**
1 Al Qur'an Hadits √ √ √ √ 1
2 AKIDAH. AKHLAK √ √ √ √ 1
3 FIQIH √ √ √ √ 1
4 SKI √ √ √ √ 1
5 PKN √ √ √ √ 1
6 B. INDONESIA √ √ √ √ 1
7 B. INGGRIS √ √ √ √ 1
8 B.ARAB. √ √ √ √ 1
9 MATEMATIKA √ √ √ √ 1
10 IPA TERPADU √ √ √ √ 1
11 IPS TERPADU √ √ √ √ 1
12 SENI BUDAYA √ √ √ √ 1
13 PENJASKES √ √ √ √ 1
14 MULOK √ √ √ √ 1
15 TIKOM √ √ √ √ 1
Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan 15
Persentase 100 %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom dimensi pengetahuan.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan.
36. Kegiatanyang menunjukkan kemampuan siswa berpikir kreatif, produktif, dan kritis.
Bukti*
NO Kegiatan Dokumen Daftar
Foto/Video
Program hadir
1 Kegiatan di dalam dan di luar kelas √√ √
2 Praktik laboratorium √√ √
3 Penelitian sederhana √√ √
4 Studi wisata √√ √
5 Seminar atau workshop √√ √
6 Peragaan/pameran hasil karya inovasi √√ √
siswa.
7 Pementasan karya seni √ √ √
*Isilah tanda (√) pada kolom bukti, jawaban bisa lebih dari satu.
37. Kegiatan yang mencerminkan keterampilan bertindak secara mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif
Bukti*
NO Kegiatan Dokumen Daftar
Foto/Video
Program hadir
1 Penugasan individu √ √ √
2 Penugasan kelompok √ √ √
3 Laporan tugas/kegiatan √ √ √
4 Presentasi hasil penugasan √ √ √
5 Keterlibatan dalam kepanitiaan √ √ √
6 Keterlibatan dalam berbagai lomba √ √ √
karya ilmiah
*Isilah dengan tanda (√) pada kolom bukti, jawaban bisa lebih dari satu.
hal. 16/45
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
38. dan 39. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: 33 orang.
Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik
Kualifikasi Pendidikan* Nomor

No. NAMA SMA S1/ Sertifikat
D1 D2 D3 S2 S3
/MA D4 Pendidik**
1 Ikhwanuddin, S.Ag √ √
2 Harjono, S.Pd √ √
3 Amir rahman, S.Pd.I √
4 Saefuddin Mahrif Iralim, √ √
5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I √
6 Husnaen, S.Pd.I √ √
7 Khaerul Kasim √
8 Hasirudin, S.Pd.I √
9 Mastur, S.Pd.I √ √
10 Idwar, ST √ √
11 Hartoyo, S.Pd √ √
12 Alwan S.Pd √ √
13 Ahyunadi,S.Pd.I √ √
14 Arif Hidayat, S,Pd √
15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I √
16 Aminudin, SH √ √
17 Iskandar Abd, S.Pd. √ √
18 Multazam,S.Pd.I √ √
19 Muhammad Abrar, S.Pd. √ √
20 Iskandar zk, S.Pd.I √ √
21 Zainal Muttaqin S.Pd √ √
22 Wahyundiono,S.Pd.I √ √
23 Lukmanul Hakim, S.Pd √
24 Furqan Nur Alam, S.Pd √
25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I √ √
26 Ijtihad S.Pd √ √
27 Muhamad Rasyidi S.Pd √ √
28 Yasir S.Pd.I √ √
29 Imtihani, S.Pd √ √
30 Taufan Hadi, S.Pd.I √ √
31 Sarehudin, S.PdI √
32 Leni supriati, S.Pd.I √
33 Wildan, S.Pd.I √
Jumlah 33 22
* Persentase untuk butir 38 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4, S2, S3 dibagi jumlah
seluruh guru dikali 100%.
** Persentase untuk butir 39 = jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik dibagi
jumlah seluruh guru dikali 100%.
hal. 17/45
40. Latar belakang pendidikan dan mata pelajaran yang diampu.
Latar belakang Mata Kesesuaian

No. Nama Guru pendidikan/bidang pelajaran
keahlian yang diampu ya tidak
1 Ikhwanuddin, S.Ag
2 Harjono, S.Pd S1 IPA IPA Terpadu √
3 Amir rahman, S.Pd.I S1 PAI Armuh √
4 Saefuddin Mahrif Iralim, SI LC B.arab/Nahwu S. √
5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I S1 PAI MULOK √
6 Husnaen, S.Pd.I S1 PAI SKI √
7 Khaerul Kasim S1 B. Indonesia B. Indonesia √
8 Hasirudin, S.Pd.I S1 PAI Peng. Diri √
9 Mastur, S.Pd.I S1 PAI Qur'an Hadits √
10 Idwar, ST S1 Matematika Matematika √
11 Hartoyo, S.Pd S1 PAI NAHWU √
12 Alwan S.Pd S1 PAI Akidah. A √
13 Ahyunadi,S.Pd.I S1 PAI MULOK √
14 Arif Hidayat, S,Pd IPA Terpadu IPA Terpadu √
15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I S1 PAI Peng. Diri √
16 Aminudin, SH S1 HUKUM PKn √
17 Iskandar Abd, S.Pd. S1 B. Inggris B. Inggris √
18 Multazam,S.Pd.I S1 PAI Peng. Diri √
19 Muhammad Abrar, S.Pd. S1 IPS IPS Terpadu √
20 Iskandar zk, S.Pd.I S1 B.Ing B.Ing √
21 Zainal Muttaqin S.Pd S1 B. Indonesia B. Indonesia √
22 Wahyundiono,S.Pd.I S1 Seni Budaya Seni Budaya √
23 Lukmanul Hakim, S.Pd S2 PAI Tanmuh √
24 Furqan Nur Alam, S.Pd S1 B.Inggris B.Inggris √
25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I S1 PAI SKI √
26 Ijtihad S.Pd S1 PKn Penjaskes √
27 Muhamad Rasyidi S.Pd S1 Matematika √ Matematika
28 Yasir S.Pd.I S1 IPS √ IPS Terpadu
29 Imtihani, S.Pd S1 PAI √ Fiqih/Q.Hadits
30 Taufan Hadi, S.Pd.I S1 TIK √ TIKOM
31 Sarehudin, S.PdI S1 PAI √ NAHWU
32 Leni supriati, S.Pd.I S1 SENI √ KTK
33 Wildan, S.Pd.I S1 PAI √ MULOK
Jumlah √
Persentase* 97 % 3%
*Persentase = jumlah guru yang sesuai dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.
hal. 18/45
41. Kompetensi Pedagogik Guru
Kompetensi Pedagogik*
Persenta
No Nama Guru
se**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10
1
Ikhwanuddin, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
S.Ag
2 Harjono, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
3
Amir rahman, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
S.Pd.I
4
Saefuddin Mahrif √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Iralim,
5
Shahibul Kahfi, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
S.Pd.I
6 Husnaen, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
7 Khaerul Kasim √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
8 Hasirudin, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
9 Mastur, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
10 Idwar, ST √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
11 Hartoyo, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
12 Alwan S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
13 Ahyunadi,S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
14 Arif Hidayat, S,Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
15
A'ang Khunaifi, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
S.Pd.I
16 Aminudin, SH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
17
Iskandar Abd, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
S.Pd.
18 Multazam,S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
19
Muhammad √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Abrar, S.Pd.
20
Iskandar zk, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
S.Pd.I
21
Zainal Muttaqin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
S.Pd
22
Wahyundiono,S. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Pd.I
23
Lukmanul √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Hakim, S.Pd
24
Furqan Nur √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Alam, S.Pd
25
Hj. Zaharatul √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Hilal
26 Ijtihad S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
27
Muhamad √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Rasyidi
28 Yasir √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
29 Imtihani, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
30 Taufan Hadi, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
31 Sarehudin, S.PdI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
32 Leni supriati, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
33 Wildan, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
%
Rata-rata 100
%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Pedagogik, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.
hal. 19/45
42. Kompetensi Profesional Guru
Kompetensi Profesional*
No. Nama Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5
1 Ikhwanuddin, S.Ag √ √ √ √ √ 100%
2 Harjono, S.Pd √ √ √ √ √ 100%
3 Amir rahman, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
4 Saefuddin Mahrif Iralim, √ √ √ √ √ 100%
5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
6 Husnaen, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
7 Khaerul Kasim √ √ √ √ √ 100%
8 Hasirudin, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
9 Mastur, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
10 Idwar, ST √ √ √ √ √ 100%
11 Hartoyo, S.Pd √ √ √ √ √ 100%
12 Alwan S.Pd √ √ √ √ √ 100%
13 Ahyunadi,S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
14 Arif Hidayat, S,Pd √ √ √ √ √ 100%
15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
16 Aminudin, SH √ √ √ √ √ 100%
17 Iskandar Abd, S.Pd. √ √ √ √ √ 100%
18 Multazam,S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
19 Muhammad Abrar, S.Pd. √ √ √ √ √ 100%
20 Iskandar zk, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
21 Zainal Muttaqin S.Pd √ √ √ √ √ 100%
22 Wahyundiono,S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
23 Lukmanul Hakim, S.Pd √ √ √ √ √ 100%
24 Furqan Nur Alam, S.Pd √ √ √ √ √ 100%
25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
26 Ijtihad S.Pd √ √ √ √ √ 100%
27 Muhamad Rasyidi S.Pd √ √ √ √ √ 100%
28 Yasir S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
29 Imtihani, S.Pd √ √ √ √ √ 100%
30 Taufan Hadi, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
31 Sarehudin, S.PdI √ √ √ √ √ 100%
32 Leni supriati, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
33 Wildan, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
Rata-rata 100%
* Isilah tanda ceklis (√) pada kolom Kompetensi Profesional, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
hal. 20/45
43. Kompetensi Kepribadian Guru
Kompetensi Kepribadian*
Persentase
No. Nama
**
K1 K2 K3 K4 K5
2 Harjono, S.Pd √ √ √ √ √ 100%
3 Amir rahman, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
6 Husnaen, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
8 Hasirudin, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
9 Mastur, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
10 Idwar, ST √ √ √ √ √ 100%
11 Hartoyo, S.Pd √ √ √ √ √ 100%
12 Alwan S.Pd √ √ √ √ √ 100%
13 Ahyunadi,S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
14 Arif Hidayat, S,Pd √ √ √ √ √ 100%
16 Aminudin, SH √ √ √ √ √ 100%
17 Iskandar Abd, S.Pd. √ √ √ √ √ 100%
18 Multazam,S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
20 Iskandar zk, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
26 Ijtihad S.Pd √ √ √ √ √ 100%
28 Yasir S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
29 Imtihani, S.Pd √ √ √ √ √ 100%
30 Taufan Hadi, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
31 Sarehudin, S.PdI √ √ √ √ √ 100%
33 Wildan, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
Rata-rata 100%
* Isilah tanda ceklis (√) pada kolom Kompetensi Kepribadian, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
hal. 21/45
44. Kompetensi Sosial Guru
Keterampilan Berkomunikasi dengan* Per

sen
No 1. Sesama 2. Tenaga 3. 4. Orangtua 5. Masya-
Nama guru kependidikan Siswa siswa rakat -
.
tas
e**
2 Harjono, S.Pd √ √ √ √ √ 100%
3 Amir rahman, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
6 Husnaen, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
8 Hasirudin, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
9 Mastur, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
10 Idwar, ST √ √ √ √ √ 100%
11 Hartoyo, S.Pd √ √ √ √ √ 100%
12 Alwan S.Pd √ √ √ √ √ 100%
13 Ahyunadi,S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
14 Arif Hidayat, S,Pd √ √ √ √ √ 100%
16 Aminudin, SH √ √ √ √ √ 100%
17 Iskandar Abd, S.Pd. √ √ √ √ √ 100%
18 Multazam,S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
20 Iskandar zk, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
26 Ijtihad S.Pd √ √ √ √ √ 100%
28 Yasir S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
29 Imtihani, S.Pd √ √ √ √ √ 100%
30 Taufan Hadi, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100%
31 Sarehudin, S.PdI √ √ √ √ √ 100%
√ √ √ √ √ 100
33
%
Wildan, S.Pd.I
Rata-rata 100
%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Keterampilan Berkomunikasi.

** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
hal. 22/45
45. Kompetensi Guru Bimbingan dan Konseling
Kompetensi Profesional*
N Persentase
Nama Guru
o K K K K K K K **
1 2 3 4 5 6 7
1 Ikhwanuddin, S.Ag √ √ √ √ √ √ √ 100%
2 Harjono, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100%
3 Amir rahman, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
4 Saefuddin Mahrif Iralim, √ √ √ √ √ √ √ 100%
5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
6 Husnaen, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
7 Khaerul Kasim √ √ √ √ √ √ √ 100%
8 Hasirudin, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
9 Mastur, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
10 Idwar, ST √ √ √ √ √ √ √ 100%
11 Hartoyo, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100%
12 Alwan S.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100%
13 Ahyunadi,S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
14 Arif Hidayat, S,Pd √ √ √ √ √ √ √ 100%
15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
16 Aminudin, SH √ √ √ √ √ √ √ 100%
17 Iskandar Abd, S.Pd. √ √ √ √ √ √ √ 100%
18 Multazam,S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
19 Muhammad Abrar, S.Pd. √ √ √ √ √ √ √ 100%
20 Iskandar zk, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
21 Zainal Muttaqin S.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100%
22 Wahyundiono,S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
23 Lukmanul Hakim, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100%
24 Furqan Nur Alam, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100%
25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
26 Ijtihad S.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100%
27 Muhamad Rasyidi S.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100%
28 Yasir S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
29 Imtihani, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100%
30 Taufan Hadi, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
31 Sarehudin, S.PdI √ √ √ √ √ √ √ 100%
32 Leni supriati, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
33 Wildan, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ 100%
Rata-rata 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Profesional.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru BK dibagi 7 dikali 100%.
46. Rasio Guru BK dan jumlah siswa
Jumlah Guru BK Jumlah Siswa Rasio

2 250 1:150
hal. 23/45
47. Kepala sekolah/madrasah memenuhi persyaratan sesuai standar.
No. Standar yang harus dimiliki Ya Tidak
1 Kualifikasi akademik S1/D4 √
2 Usia maksimal 56 tahun √
3 Sehat jasmani dan rohani √
4 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin √
5 Sertifikat pendidik √
6 Sertifikat kepala sekolah/madrasah √
7 Pengalaman mengajar minimal 5 tahun √
8 Golongan minimal III/C atau disetarakan √
9 Nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 tahun terakhir √
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.
48. Kepala sekolah/madrasah memiliki kompetensi manajerial.
No. Kompetensi Manajerial Ya Tidak

1 Menyusun perencanaan √
2 Mengembangkan organisasi √
3 Memimpin penyelenggaraan sekolah/madrasah √
4 Mengelola perubahan dan pengembangan √
5 Menciptakan budaya kondusif dan inovatif √
6 Mengelola guru dan tenaga administrasi √
7 Mengelola sarana dan prasarana √
8 Mengelola hubungan dengan masyarakat √
9 Mengelola seleksi siswa √
10 Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran √
11 Mengelola keuangan √
12 Mengelola ketatausahaan √
13 Mengelola unit layanan khusus √
14 Mengelola sistem informasi √
15 Memanfaatkan TIK √
16 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan √
Jumlah 16
hal. 24/45
49. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan Kewirausahaan.
Pelaksanaan*
No. Kemampuan Kewirausahaan Bentuk Kegiatan
Ya Tidak
1 Melakukan inovasi √
2 Bekerja keras √
3 Memiliki motivasi √
4 Pantang menyerah √
5 Memiliki naluri kewirausahaan √
* Isilah dengan tanda () pada kolom Pelaksanaan
50. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan Supervisi Akademik.
Kemampuan Supervisi Akademik Ya Tidak

No.
1 Merencanakan program supervisi √
2 Melaksanakan supervisi terhadap guru √
3 Mengevaluasi hasil supervisi √
4 Menindaklanjuti hasil supervisi √
51. Kepala Tenaga Administrasi
No. Persyaratan Keterangan

1 Pendidikan terakhir S1
2 Pengalaman (Tahun) 10
3 Sertifikat Kepala Tenaga Administrasi
52. Tenaga Administrasi
No. Nama Pendidikan Terakhir
1 ZAHARATUL HILAL S1
2 IMTIHANI S1
3 AMIR RAHMAN S1
4
53. Kepala Perpustakaan

Jalur: Pendidik/Tenaga Kependidikan*
No. Persyaratan Keterangan
1 Pendidikan terakhir S1
2 Pengalaman (Tahun) 7 TAHUN
3 Sertifikat Kompetensi Pengelolaan ADA
Perpustakaan
(*coret yang tidak perlu)
hal. 25/45
54. Tenaga Perpustakaan
No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat
1 IJTIHAD S1 TIDAK ADA

2 SAREHUDIN S1 TIDAK ADA
3 LENI SUPRIATI S1 TIDAK ADA
55. Tenaga Laboran
No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat
1 HUSANAEN S1 ADA
2
3
56. Petugas Layanan Khusus
No. Petugas Layanan Khusus Ya Tidak
1 Penjaga/keamanan Sekolah/Madrasah 
2 Tukang Kebun 
3 Tenaga Kebersihan 
4 Pesuruh 
5 Pengemudi 
hal. 26/45
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
57. Jumlah rombongan belajar = 9 ROMBEL
Luas lahan sekolah/madrasah = 5000 m2
58. Kondisi lahan sekolah/madrasah
No. Unsur-unsur Ya Tidak


1 Terhindar dari potensi bahaya

2 Ketersediaan akses keselamatan

3 Terhindar dari pencemaran air

4 Terhindar dari kebisingan

5 Terhindar dari pencemaran udara
59. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = 4600 m2
60. Persyaratan keselamatan sekolah/madrasah.
Ketersediaan*
No. Persyaratan keselamatan
Ada Tidak
1 Konstruksi yang stabil 
2 Konstruksi yang kukuh 
3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran 
4 Fasilitas ramah anak 
5 Penangkal petir 
61. Persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.
Ketersediaan*
No. Persyaratan kesehatan
Ada Tidak
1 Ventilasi udara 
2 Pencahayaan 
3 Sanitasi 
4 Tempat sampah 
5 Bahan bangunan yang aman 
62. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 4000 watt
hal. 27/45
63. Pemeliharaan berkala
No Jenis Pemeliharaan Waktu Pelaksanaan Jumlah biaya

1. PENGECETAN 2015 3000
64. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah
Ketersediaan* Pemanfaatan*
Ada Ada
NO Jenis prasarana
dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
1 Ruang kelas  
2 Ruang perpustakaan  
3 Ruang laboratorium IPA  
4 Ruang pimpinan  
5 Ruang guru  
6 Ruang Tenaga Administrasi  
7 Tempat beribadah  
8 Ruang konseling  
9 Ruang UKS  
10 Ruang organisasi kesiswaan  
11 Jamban  
12 Gudang  
13 Ruang sirkulasi  
14 Tempat bermain/berolahraga  
15 Kantin  
16 Tempat parkir  
hal. 28/45
65. Ruang Kelas
- Jumlah Rombel :9
- Jumlah Ruang Kelas :9
2
- Rata-rata ukuran kelas : 72 M
Ketersediaan*
No. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Lengkap
1 Kursi siswa 
2 Meja siswa 
3 Kursi guru 
4 Meja guru 
5 Lemari 
6 Papan pajang 
7 Papan tulis 
8 Tempat sampah 
9 Tempat cuci tangan 
10 Jam dinding 
11 Kotak kontak 
Jumlah 11
66. Sekolah/Madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan.
No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak
1 Luas sesuai ketentuan 

2 Sarana sesuai ketentuan 
3 Ketersediaan data pengunjung 
4 Kondisi terawat, bersih, dan nyaman 
hal. 29/45
67. Ruang laboratorium IPA:
a. luas laboratorium IPA: 72 m2,
b. sarana laboratorium IPA:
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Perabot
1buah/siswa,ditamba 10 
1.1 Kursi
h1buah/guru
1.2 Mejasiswa 1buah/7siswa 5 
1.3 Mejademonstrasi 1buah/lab 1 
1.4 Mejapersiapan 1buah/lab 1 
1.5 Lemarialat 1buah/lab 1 

1.6 Lemaribahan 1buah/lab 1 
1 buah/kelompok,ditam
1.7 Bakcuci bah1buahdiruangper
siapan.
2 PeralatanPendidikan
2.1 Mistar 6buah/lab
2.2 Jangkasorong 6buah/lab
2.3 Timbangan 3buah/lab
2.4 Stopwatch 6buah/lab
2.5 Rolmeter 1buah/lab
2.6 Termometer100C 6buah/lab
2.7 Gelasukur 6buah/lab
2.8 Masalogam 3buah/lab
MultimeterAC/DC,10kilooh
2.9 6buah/lab
m/volt
2.10 Batangmagnet 6buah/lab
2.11 Globe 1buah/lab
2.12 Modeltatasurya 1buah/lab
2.13 Garputala 6buah/lab
2.14 Bidangmiring 1buah/lab
2.15 Dinamometer 6buah/lab
2.16 Katroltetap 2buah/lab
2.17 Katrolbergerak 2buah/lab
2.18 Balokkayu 3macam/lab
2.19 Percobaanmuaipanjang 1set/lab
2.20 Percobaanoptik 1set/lab
2.21 Percobaanrangkaianlistrik 1set/lab
2.22 Gelaskimia 30buah/lab
Modelmolekulsederhan
2.23 6set/lab
a
2.24 Pembakarspiritus 6buah/lab
2.25 Cawanpenguapan 6buah/lab
2.26 Kakitiga 6buah/lab
2.27 Plattetes 6buah/lab
2.28 Pipettetes+karet 100buah/lab
2.29 Mikroskopmonokuler 6buah/lab
2.30 Kacapembesar 6buah/lab
2.31 Postergenetika 1buah/lab
2.32 Modelkerangkamanusia 1buah/lab
2.33 Modeltubuhmanusia 1buah/lab
hal. 30/45
Kondisi (*)
Baik Rusak
Gambar/modelpencernaan
2.34 1buah/lab
manusia
Gambar/modelsistemper
2.35 1buah/lab
edarandarahmanusia
Gambar/modelsistempernaf
2.36 1buah/lab
asanmanusia
Gambar/modeljantungm
2.37 1buah/lab
anusia
Gambar/modelmatamanusi
2.38 1buah/lab
a
Gambar/modeltelingam 1 1
2.39 1buah/lab
anusia
Gambar/modeltenggoroka 1 1
2.40 1buah/lab
nmanusia
2.41 Petunjukpercobaan 6buah/percobaan
3 MediaPendidikan
3.1 Papantulis 1buah/lab 1 1
4 PerlengkapanLain
4.1 Kotakkontak 9buah/lab 1 1
Alatpemadamkebakara
4.2 1buah/lab
n
4.3 PeralatanP3K 1buah/lab 1 1
4.4 Tempatsampah 1buah/lab 1 1
4.5 Jamdinding 1buah/lab 1 1
* Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
68. Luas ruang pimpinan adalah: 16. m2

Sarana ruang pimpinan.
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang 1 1
2 Meja pimpinan 1 buah/ruang 1 1
3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang 1 1
4 Lemari 1 buah/ruang 1 1
5 Papan statistik 1 buah/ruang 1 1 1
6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang 1
7 Tempat sampah 1 buah/ruang 1 1
8 Jam dinding 1 buah/ruang 1 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau“Rusak” sesuai kondisi jenis
sarana dalam ruang pimpinan
hal. 31/45
69. Ruang Guru:
Jumlah Guru : 33
Luas ruang guru : 72 m2
Sarana ruang guru.

Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1 buah/guru ditambah 1 20 20
buah/satu wakil kepala sekolah
2 Meja kerja 1 buah/guru 1 1
3 Lemari 1 buah/guru atau 1 buah yang 1 1
digunakan bersama.
4 Kursi tamu 1 set/ruang 1 1
5 Papan statistik 1 buah/ruang 1 1
6 Papan pengumuman 1 buah/sekolah 1 1
8 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis
sarana dalam ruang guru
70. Ruang Tenaga Administrasi.
Jumlah tenaga administrasi :4
Luas ruang tenaga administrasi : 16 m2
Sarana ruang tenaga administrasi.

Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1 buah/petugas 3 3
2 Meja kerja 1 buah/petugas 1 1
4 Papan statistik 1 buah/ruang 1 1
6 Mesin ketik/komputer 1 buah/sekolah 1 1
7 Filing Cabinet 1 buah/sekolah 1 1
8 Brankas 1 buah/sekolah 1 1
9 Telepon 1 buah/sekolah 1 1
11 Kotak kontak 1 buah/ruang 1 1
12 Penanda waktu 1 buah/sekolah 1 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau“Rusak” sesuai kondisi jenis
sarana dalam ruang tata usaha
hal. 32/45
71. Tempat Ibadah
Luas tempat beribadah: 120 m2
Sarana tempat beribadah.
Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Perlengkapan ibadah 1 1
2 Lemari/rak 1 1
3 Jam dinding 1 1
4 Air dan tempat Berwudu 1 1
*Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau“Rusak” sesuai kondisi jenis
sarana dalam ruang tempat beribadah.
72. Ruang konseling

Luas ruang konseling: 16 m2
Sarana ruang konseling.
Kondisi*
Baik Rusak
1 Meja kerja 1 buah/ruang 1 1
2 Kursi kerja 1 buah/ruang 1 1
3 Kursi tamu 2 buah/ruang 1 1
5 Papan kegiatan 1 buah/ruang 1 1
6 Instrumen konseling 1 set/ruang 1 1
7 Buku sumber 1 set/ruang 1 1
8 Media pengembangan kepribadian 1 set/ruang 1 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen
73. Ruang UKS
Luas ruang UKS adalah: 25 m2
Sarana ruang UKS.
Kondisi*
Baik Rusak
1 Tempat tidur 1 set/ruang 1 1
3 Meja 1 buah/ruang 1 1
4 Kursi 2 buah/ruang 3 3
5 Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang 1 1
6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang 1 1
7 Tandu 1 buah/ruang 1 1
8 Selimut 1 buah/ruang 1 1
9 Tensimeter 1 buah/ruang 1 1
10 Termometer badan 1 buah/ruang 1 1
11 Timbangan badan 1 buah/ruang 1 1
12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang 1 1
14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang UKS/M
hal. 33/45
74. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: 16 m2
Sarana ruang organisasi kesiswaan.
Kondisi*
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Meja 1 1
2 Kursi 1 1
3 Papan tulis 1 1
4 Lemari 1 1
5 Jam dinding 1 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” Atau “Rusak”
sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang organisasi kesiswaan
75. Jamban.
No Unsur Jumlah Orang Jumlah Jamban Luas per jamban

1 Siswa Pria 100 10 8M2
2 Siswa Wanita 150 10 8M2
3 Guru/Karyawan 40 5 8M2
Sarana jamban.
Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak
1 Kloset 10 
2 Tempat air 10 
3 Gayung 5 
4 Gantungan pakaian 10 
5 Tempat sampah 10 
6 Air bersih 5 
76. Luas gudang adalah: 16 m2

Sarana gudang.
Kondisi*
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Lemari 1 1
2 Rak 1 1
3 Kunci pintu 1 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai
hal. 34/45
77. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara
Luas : 1600 m2
Ketersediaan*
No. Sarana
Ada Tidak
1 Tiang bendera dan bendera 
2 Peralatan olahraga 
3 Peralatan seni budaya** 
4 Peralatan keterampilan** 
* Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan
** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah
78. Ruang Sirkulasi

Luas seluruh ruangan :4600 m2
Luas ruang sirkulasi : 400. m2
79. Kantin
Luas kantin: 50 m2
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri 
2 Kebersihan, kesehatan, keamanan 
3 Sanitasi 
4 Makanan sehat 

80. Tempat Parkir

Luas tempat parkir: 200 m2
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri 
2 Bangunan sesuai standar 
3 Memiliki sistem keamanan 
4 Dilengkapi rambu-rambu 

hal. 35/45
VI. STANDAR PENGELOLAAN
81. UraianVisi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.
1. Visi
Terujudnya Madrasah Teladan yang Qur’ani yang beriman dan bertaqwaserta
menguasai ilmu pengetahuan dan teknologi
2. Misi
Menanamkan keimanan yang kokoh dan melahirkan kesadaran beribadah serta
akhlak mulia dalam keseluruhan aspek kehidupan
3. Tujuan
Melaksanakan pembinanaan keimanan dan ketaqwaan kepada tuhan yang maha
esa serta berakhlak mulia
Ketentuan Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.
No. Aspek Ada Tidak
1 Perumusan berdasarkan masukan dari pihak terkait 

2 Surat Keputusan 
3 Surat Penetapan 
4 Peninjauan Kembali secara periodik 
Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai
82. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja Tahunan
(RKT).
RKJM RKT*
No. Aspek
Ada Tidak Ada Tidak
1 Disusun sesuai rekomendasi  
2 Diputuskan dalam rapat dewan pendidik  
3 Disahkan oleh Disdik/KanKemenag  
4 Dituangkan dalam dokumen tertulis  
hal. 36/45
83. Dokumen pedoman pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 KTSP 
2 Kalender pendidikan/akademik 
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah 
4 Pembagian tugas guru 
5 Pembagian tugas tenaga kependidikan 
6 Peraturan akademik 
7 Tata tertib sekolah/madrasah 
8 Kode etik sekolah/madrasah 
9 Biaya operasional sekolah/madrasah 
84. Dokumen struktur organisasi sekolah/madrasah.
No. Jenis dokumen Ada Tidak

1 
Notulen rapat terkait struktur organisasi
sekolah/madrasah
2 
Penetapan struktur organisasi sekolah/madrasah
3 
Sosialisasi struktur organisasi sekolah/madrasah,
foto kegiatan, dokumen pertemuan sosialisasi
4 
Bukti pengesahan struktur organisasi
sekolah/madrasah
5 
Rincian tugas setiap personil dalam struktur
organisasi
Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.
85. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan (RKT).
No. Kegiatan* RKT Realisasi Persentase**

1 Mengadakan reamedial 50 50 100
2 Membeli alat olah raga 40 40 100
3 Pelatihan guru 40 40 100
dst
Jumlah 100 %
* Isi kegiatan mengacu kepada output dokumen pada butir 84
** Hitung Persentase(%) keterlaksanaan yaitu jumlah realisasi dibagi dengan
jumlah RKT dikalikan 100%
86. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
No. Kegiatan Ada Tidak

1 Proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 
2 Layanan konseling 
3 Ekstrakurikuler 
4 Pembinaan prestasi 
5 Penelusuran alumni 
hal. 37/45
87. Pengelolaan bidang kurikulum dan kegiatan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP 
2 Kalender pendidikan 
3 Program pembelajaran 
4 Penilaian hasil belajar siswa 
5 Peraturan akademik 
88. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis dokumen program pendayagunaan Ada Tidak
1 Pemenuhan kebutuhan 
2 Pemberdayaan 
3 Pengembangan dan promosi 
4 Pemberian penghargaan 
89. Pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No. AspekPenilaian Kinerja Ya Tidak
1 Kesesuaian penugasan dengan keahlian 

2 Keseimbangan beban kerja 
3 Keaktifan 
4 Pencapaian prestasi 
5 Keikutsertaan dalam berbagai lomba, antara lain:
a. KARATE
b. LPTQ
c. SEPAK BOLA
d.

90. Penyusunan pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional pendidikan.
No. Ketentuan penyusunan pedoman Ya Tidak


1 Disusun mengacu pada standar pembiayaan
Mengatur tentang sumber pemasukan, 

2
pengeluaran dan jumlah dana.
Mengatur tentang penyusunan dan pencairan 
3
anggaran
Mengatur tentang kewenangan dan tanggungjawab 
4
kepala sekolah/madrasah

5 Mengatur tentang pembukuan
hal. 38/45
91. Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkanperan serta masyarakat dan
kemitraan dengan lembaga lain yang relevan.
No. Lembaga Ada Tidak
1 Pendidikan 
2 Kesehatan 
3 Kepolisian 
4 Keagamaan dan kemasyarakatan 
5 Dunia usaha 
6 Pengembangan minat dan bakat 
92. Hasil evaluasi diri dalam rangka pemenuhan SNP.

Nilai Evaluasi Diri*
No. Komponen Tahun Tahun
Tahun 2017
2015 2016
1 Standar Isi 100 100 98
2 Standar Proses 100 98 90
3 Standar Kompetensi Lulusan 90 86 100
4 Standar Pendidik dan Tenaga 98 90 90
Kependidikan
5 Standar Sarana dan Prasarana 90 98 98
6 Standar Pengelolaan 100 90 86
7 Standar Pembiayaan 90 100 90
9men Akreditasi.
93. Pelaksanaan tugas kepemimpinan kepala sekolah/madrasah.
No. Tugas Kepemimpinan Ya Tidak
1 Menjabarkan visi ke dalam misi 

2 Merumuskan tujuan dan target mutu 
3 Menganalisis tantangan, peluang, kekuatan, dan 
kelemahan.
4 Membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja 
tahunan
5 Melibatkan guru dan komite 
6 Meningkatkan motivasi kerja 
7 Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif 
8 Meningkatkan mutu 
9 Memberi teladan 
hal. 39/45
94. Penerapan prinsip-prinsip kepemimpinan pembelajaran kepala sekolah/madrasah.
No. Prinsip Kepemimpinan Pembelajaran Ya Tidak
1 Membangun tujuan bersama 

Meningkatkan kreasi dan inovasi dalam 
2
pengembangan kurikulum
3 Mengembangkan motivasi guru 
4 Menjamin pelaksanaan mutu proses pembelajaran 
5 Mengembangkan sistem penilaian 
6 Mengambil keputusan berbasis data 
95. Komponen Sistem Informasi Manajemen (SIM).
No. Komponen SIM Ada Tidak
1 Pengelolaan SIM 
2 Penyediaan fasilitas SIM 
3 Penugasan pengelola SIM 
4 Pelaporan data dan informasi 
* Isilah tanda () pada kolom jawaban yang sesuai
hal. 40/45
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
96. Alokasi anggaran untuk investasi dalam RKAselama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)
No. Investasi
Tahun2015 Tahun2016 Tahun2017
Pengembangan Sarana dan
1 25,000,000 30,000,000 35,000,000
Prasarana
2 Pengembangan Pendidik 20,000,000 25,000,000 20,000,000
Pengembangan Tenaga
3 20,000,000 20,000,000 25,000,000
Kependidikan
4 Modal kerja 10,000,000 15,000,000 10,000,000
TOTAL 75,000,000 80,000,000 90,000,000
97. Alokasi Biaya Operasi Nonpersonaliadalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)*
Biaya Operasi
No.
Nonpersonalia
1 Alat tulis sekolah (ATS) 25,000,000 35,000,000 35,000,000

Bahan dan alat habis
2 20,000,000 20,000,000 20,000,000
pakai (BAHP)
Pemeliharaan dan
3 20,000,000 25,000,000 25,000,000
perbaikan ringan
4 Daya dan jasa 10,000,000 10,000,000 10,000,000
Transportasi/perjalanan
5 25,000,000 20,000,000 20,000,000
dinas
6 Konsumsi 20,000,000 35,000,000 35,000,000
7 Asuransi 20,000,000 20,000,000 20,000,000
Pembinaan siswa/ekstra
8 10,000,000 25,000,000 25,000,000
kurikuler
9 Pelaporan 25,000,000 10,000,000 10,000,000
Total 175,000,000 200,000,000 200,000,000
* Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan
hal. 41/45
98. Dokumen investasi sarana dan prasaranadalam3 (tiga) tahun terakhir.
Ketersediaan Dokumen
No. Jenis Investasi Tahun2015 Tahun2016 Tahun2017
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 Prasarana   
2 Sarana   
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai
99. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan(biaya pendidikan lanjut,

pelatihan, seminar, dan lain-lain) dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 100,000,000 100,000,000 100
2 2016 125,000,000 125,000,000 100
3 2017 120,000,000 120,500,000 50
Rata-rata Capaian 83,3
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
100. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 20,000,000 20,000,000 100
2 2016 25,000,000 25,000,000 100
3 2017 30,000,000 15,000,000 50
Rata-rata Capaian 83,3
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
hal. 42/45
101. Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun
berjalan.
Hono
Tunja
Gaji r Insenti
No ngan Jumlah
Nama Jabatan pokok kegi f
. lain (Rp)
(Rp) atan (Rp)
(Rp)
(Rp)
Kepala
1 Ikhwanuddin, S.Ag Madrasah
90000 90000
2 Harjono, S.Pd GURU 90000 90000
3 Amir rahman, S.Pd.I GURU 180000 180000
Saefuddin Mahrif GURU
4 180000 180000
Iralim,
Shahibul Kahfi, GURU
5 270000 270000
S.Pd.I
Kepala
6 Laboratoriu 90000 90000
Husnaen, S.Pd.I m
7 Khaerul Kasim GURU 450000 450000
8 Hasirudin, S.Pd.I GURU 90000 90000
Wakamad
9 Mastur, S.Pd.I Humas
180000 180000
Wakamad
10 Idwar, ST Kesiswaan
180000 180000
Wakamad
11 Hartoyo, S.Pd Sarpras
90000 90000
12 Alwan S.Pd GURU 150000 150000
13 Ahyunadi,S.Pd.I GURU 180000 180000
14 Arif Hidayat, S,Pd Wali Kelas 270000 270000
A'ang Khunaifi,
15 90000 90000
S.Pd.I GURU
16 Aminudin, SH Wali Kelas 180000 180000
17 Iskandar Abd, S.Pd. 30000 30000
18 Multazam,S.Pd.I 90000 90000
Muhammad Abrar, Wakamad
19 90000 90000
S.Pd. kurikulum
20 Iskandar zk, S.Pd.I GURU 180000 180000
Zainal Muttaqin
21 360000 360000
S.Pd Wali Kelas
Wahyundiono,S.Pd.
22 270000 270000
I Wali Kelas
Lukmanul Hakim,
23 180000 180000
S.Pd Wali Kelas
Furqan Nur Alam,
24 90000 90000
S.Pd Wali Kelas
Hj. Zaharatul Hilal Wakamad
25 180000 180000
S.Pd.I Kesiswaan
26 Ijtihad S.Pd Wali kelas 180000 180000
Muhamad Rasyidi
27 270000 270000
S.Pd GURU
28 Yasir S.Pd.I Wali Kelas 180000 180000
Kepala
29 Imtihani, S.Pd Perpustakaan
360000 360000
30 Taufan Hadi, S.Pd.I Wali Kelas 270000 270000
31 Sarehudin, S.PdI 270000 270000
32 Leni supriati, S.Pd.I Tata usaha 90000 90000
33 Wildan, S.Pd.I Tata Usaha 270000 90000
Jumlah 6100000 612000
hal. 43/45
102. Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 25,000,000 25,000,000 100

2 2016 25,000,000 25,000,000 100
3 2017 40,000,000 20,000,000 50
Rata-rata capaian 83,3
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
103. Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3 (tiga)
tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 40,000,000 40,000,000 100

2 2016 30,000,000 30,000,000 100
3 2017 30,000,000 15,000,000 50
104. Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam
RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 25,000,000 25,000,000 100

2 2016 25,000,000 25,000,000 100
3 2017 30,000,000 15,000,000 50
105. Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 20,000,000 20,000,000 100

2 2016 20,000,000 20,000,000 100
3 2017 20,000,000 10,000,000 50
106. Realisasi biaya transportasi, perjalanan dinas, dan konsumsi dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 20,000,000 20,000,000 100

2 2016 35,000,000 35,000,000 100
3 2017 30,000,000 15,000,000 50
hal. 44/45
107. Realisasi kegiatan pembinaan siswa dan ekstrakurikuler dalam RKA selama 3 (tiga)
tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 20,000,000 20,000,000 100

2 2016 20,000,000 20,000,000 100
3 2017 30,000,000 15,000,000 50
108. Realisasi anggaran untuk pelaporan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 20,000,000 20,000,000 100

2 2016 25,000,000 25,000,000 100
3 2017 20,000,000 10,000,000 50
109. Pengelolaan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintahdalam

RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Tahun Anggaran*
No. Pengelolaan
1 Sistematis   
2 Transparan   
3 Efisien   
4 Akuntabel   
Jumlah 4 4 4
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran
hal. 45/45
110. Pembukuan keuangan sekolah/madrasah.
Tahun Anggaran* Jumlah nilai

No. Jenis Pembukuan Bobot 3 tahun anggaran
2015 2016 2017 x Bobot
1 Buku kas umum 3 1 1 1 9
2 Buku pembantu kas 1 1 1 1 3
3 Buku pembantu bank 1 1 1 1 3
4 Buku pembantu pajak 1 1 1 1 3
Jumlah 18
* Isilah dengan nilai kelengkapan pada kolom Tahun Anggaran sesuai dengan
buku yang dimiliki. Berikan nilai 1 jika memiliki buku, dan nilai 0 jika tidak.
111. Laporan pertanggungjawaban keuangan selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Laporan Pertanggungjawaban Tahun Anggaran*

No.
Keuangan 2015 2016 2017
1 Ketersediaan Dokumen Laporan   
2 Penyampaian laporan kepada   

Pemerintah/yayasan
3 Penyampaian laporan kepada   
Orangtua siswa
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran.
hal. 46/45
VIII. STANDAR PENILAIAN
112. Prinsip penilaian hasil belajar siswa.
No. Nama Guru Memenuhi 6 Prinsip*
1 Ikhwanuddin, S.Ag 
2 Harjono, S.Pd 
3 Amir rahman, S.Pd.I 
4 Saefuddin Mahrif Iralim, 
5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I 
6 Husnaen, S.Pd.I 
7 Khaerul Kasim 
8 Hasirudin, S.Pd.I 
9 Mastur, S.Pd.I 
10 Idwar, ST 
11 Hartoyo, S.Pd 
12 Alwan S.Pd 
13 Ahyunadi,S.Pd.I 
14 Arif Hidayat, S,Pd 
15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I 
16 Aminudin, SH 
17 Iskandar Abd, S.Pd. 
18 Multazam,S.Pd.I 
19 Muhammad Abrar, S.Pd. 
20 Iskandar zk, S.Pd.I 
21 Zainal Muttaqin S.Pd 
22 Wahyundiono,S.Pd.I 
23 Lukmanul Hakim, S.Pd 
24 Furqan Nur Alam, S.Pd 
25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I 
26 Ijtihad S.Pd 
27 Muhamad Rasyidi S.Pd 
28 Yasir S.Pd.I 
29 Imtihani, S.Pd 
30 Taufan Hadi, S.Pd.I 
31 Sarehudin, S.PdI 
32 Leni supriati, S.Pd.I 
33 Wildan, S.Pd.I 
Jumlah 33
Persentase** 100%
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 6 Prinsip.
**Hitung jumlah guru yang melaksanakan 6 prinsip dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 47/45
113. Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM).
KKM Mempertimbangkan 4
No. Mata pelajaran
Ketentuan*
1 Al Qur'an Hadits 
2 AKIDAH. AKHLAK 
3 FIQIH 
4 SKI 
5 PKN 
6 B. INDONESIA 
7 B. INGGRIS 
8 B.ARAB. 
9 MATEMATIKA 
10 IPA TERPADU 
11 IPS TERPADU 
12 SENI BUDAYA 
13 PENJASKES 
14 MULOK 
15 TIKOM 
Jumlah 15
Persentase** 100%
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 3 ketentuan.
**Hitung jumlah guru yang melaksanakan 3 ketentuan dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
114. Bentuk Pelaksanaan penilaian hasil belajar oleh Guru
Bentuk Penilaian Hasil Belajar

No. Mata Pelajaran
   
1 Al Qur'an Hadits    
2 AKIDAH. AKHLAK    
3 FIQIH    
4 SKI    
5 PKN    
6 B. INDONESIA    
7 B. INGGRIS    
8 B.ARAB.    
9 MATEMATIKA    
10 IPA TERPADU    
11 IPS TERPADU    
12 SENI BUDAYA    
13 PENJASKES    
14 MULOK    
15 TIKOM    
Jumlah 15 15 15 15
* Isilah dengan tanda () pada kolom bentuk penilaian hasil belajar yang dilakukan oleh
guru
hal. 48/45
115. Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan
Perbaikan Mengukur Laporan

Mata proses Pencapaian kemajuan
pelajaran pembelajaran kompetensik hasil belajar
No. Nama Guru Kelas ompetensi
yang
diampu pengetahuan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1   
Ikhwanuddin, S.Ag
2 IX   
Harjono, S.Pd IPA Terpadu
3 IX   
Amir rahman, S.Pd.I Armuh
Saefuddin Mahrif IX   
4
Iralim, B.arab/Nahwu S.
5 IX   
Shahibul Kahfi, S.Pd.I MULOK
6 IX   
Husnaen, S.Pd.I SKI
7 IX   
Khaerul Kasim B. Indonesia
8 VII   
Hasirudin, S.Pd.I Peng. Diri
9 VIII   
Mastur, S.Pd.I Qur'an Hadits
10 VII   
Idwar, ST Matematika
11 VII   
Hartoyo, S.Pd NAHWU
12 VII   
Alwan S.Pd Akidah. A
13 VIII   
Ahyunadi,S.Pd.I MULOK
14 VII   
Arif Hidayat, S,Pd IPA Terpadu
A'ang Khunaifi, VIII   
15
S.Pd.I Peng. Diri
16 IX   
Aminudin, SH PKn
17 IX   
Iskandar Abd, S.Pd. B. Inggris
18 IX   
Multazam,S.Pd.I Peng. Diri
Muhammad Abrar, IX   
19
S.Pd. IPS Terpadu
20 VIII   
Iskandar zk, S.Pd.I B.Ing
21 VII   
Zainal Muttaqin S.Pd B. Indonesia
22 VII   
Wahyundiono,S.Pd.I Seni Budaya
Lukmanul Hakim, VIII   
23
S.Pd Tanmuh
Furqan Nur Alam, VII   
24
S.Pd B.Inggris
Hj. Zaharatul Hilal VII   
25
S.Pd.I SKI
26 VIII   
Ijtihad S.Pd Penjaskes
Muhamad Rasyidi VIII   
27
S.Pd Matematika
28 VIII   
Yasir S.Pd.I IPS Terpadu
29 VIII   
Imtihani, S.Pd Fiqih/Q.Hadits
30 VIII   
Taufan Hadi, S.Pd.I TIKOM
31 VIII   
Sarehudin, S.PdI NAHWU
32 VIII   
Leni supriati, S.Pd.I KTK
33 IX   
Wildan, S.Pd.I MULOK
Persentase (%) 100 100 100
Hitung jumlah guru yang menggunakan hasil penilaian dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 49/45
116. Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Penilaian
Kompetensi Sikap
No Nama Guru Mata Pelajaran
Ya Tidak
1 Ikhwanuddin, S.Ag
IX 
2 Harjono, S.Pd
IX 
3 Amir rahman, S.Pd.I
IX 
4 Saefuddin Mahrif Iralim,
IX 
5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I
IX 
6 Husnaen, S.Pd.I
IX 
7 Khaerul Kasim
VII 
8 Hasirudin, S.Pd.I
VIII 
9 Mastur, S.Pd.I
VII 
10 Idwar, ST
VII 
11 Hartoyo, S.Pd
VII 
12 Alwan S.Pd
VIII 
13 Ahyunadi,S.Pd.I
VII 
14 Arif Hidayat, S,Pd
VIII 
15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I
IX 
16 Aminudin, SH
IX 
17 Iskandar Abd, S.Pd.
IX 
18 Multazam,S.Pd.I
IX 
19 Muhammad Abrar, S.Pd.
VIII 
20 Iskandar zk, S.Pd.I
VII 
21 Zainal Muttaqin S.Pd
VII 
22 Wahyundiono,S.Pd.I
VIII 
23 Lukmanul Hakim, S.Pd
VII 
24 Furqan Nur Alam, S.Pd
VII 
25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I
VIII 
26 Ijtihad S.Pd
VIII 
27 Muhamad Rasyidi S.Pd
VIII 
28 Yasir S.Pd.I
VIII 
29 Imtihani, S.Pd
VIII 
30 Taufan Hadi, S.Pd.I
VIII 
31 Sarehudin, S.PdI
VIII 
32 Leni supriati, S.Pd.I
IX 
33 Wildan, S.Pd.I
Presentase (%)
hal. 50/45
117. Penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Dokumen Penilaian
Kompetensi pengetahuan
1 Ikhwanuddin, S.Ag Ya Tidak

IX 
2 Harjono, S.Pd
IX 
IX 
IX 
IX 
6 Husnaen, S.Pd.I
IX 
7 Khaerul Kasim
VII 
8 Hasirudin, S.Pd.I
VIII 
9 Mastur, S.Pd.I
VII 
10 Idwar, ST
VII 
11 Hartoyo, S.Pd
VII 
12 Alwan S.Pd
VIII 
13 Ahyunadi,S.Pd.I
VII 
VIII 
IX 
16 Aminudin, SH
IX 
IX 
18 Multazam,S.Pd.I
IX 
VIII 
VII 
VII 
VIII 
VII 
VII 
VIII 
26 Ijtihad S.Pd
VIII 
VIII 
28 Yasir S.Pd.I
VIII 
29 Imtihani, S.Pd
VIII 
VIII 
31 Sarehudin, S.PdI
VIII 
IX 
33 Wildan, S.Pd.I
Presentase (%) 100
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan dibagi jumlah
semua guru dikalikan 100%
hal. 51/45
118. Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar.
Dokumen Penilaian
Kompetensi Keterampilan
1 Ikhwanuddin, S.Ag Ya Tidak

IX 
2 Harjono, S.Pd
IX 
IX 
IX 
IX 
6 Husnaen, S.Pd.I
IX 
7 Khaerul Kasim
VII 
8 Hasirudin, S.Pd.I
VIII 
9 Mastur, S.Pd.I
VII 
10 Idwar, ST
VII 
11 Hartoyo, S.Pd
VII 
12 Alwan S.Pd
VIII 
13 Ahyunadi,S.Pd.I
VII 
VIII 
IX 
16 Aminudin, SH
IX 
IX 
18 Multazam,S.Pd.I
IX 
VIII 
VII 
VII 
VIII 
VII 
VII 
VIII 
26 Ijtihad S.Pd
VIII 
VIII 
28 Yasir S.Pd.I
VIII 
29 Imtihani, S.Pd
VIII 
VIII 
31 Sarehudin, S.PdI
VIII 
IX 
33 Wildan, S.Pd.I
Presentase (%) 100
hal. 52/45
119. Tahapan Penilaian Kompetensi Sikap
Tahapan penilaian sikap
Mata Laporan
No. Nama Guru Pengamatan Tindak kepada
pelajaran pencatatan Deskripsi
perilaku lanjut wali
kelas
1 Ikhwanuddin, S.Ag
2 Harjono, S.Pd IX     
3 Amir rahman, S.Pd.I IX     
Saefuddin Mahrif IX     
4
Iralim,
Shahibul Kahfi, IX     
5
S.Pd.I
6 Husnaen, S.Pd.I IX     
7 Khaerul Kasim IX     
8 Hasirudin, S.Pd.I VII     
9 Mastur, S.Pd.I VIII     
10 Idwar, ST VII     
11 Hartoyo, S.Pd VII     
12 Alwan S.Pd VII     
13 Ahyunadi,S.Pd.I VIII     
14 Arif Hidayat, S,Pd VII     
A'ang Khunaifi, VIII     
15
S.Pd.I
16 Aminudin, SH IX     
17 Iskandar Abd, S.Pd. IX     
18 Multazam,S.Pd.I IX     
Muhammad Abrar, IX     
19
S.Pd.
20 Iskandar zk, S.Pd.I VIII     
Zainal Muttaqin VII     
21
S.Pd
22 Wahyundiono,S.Pd.I VII     
Lukmanul Hakim, VIII     
23
S.Pd
Furqan Nur Alam, VII     
24
S.Pd
Hj. Zaharatul Hilal VII     
25
S.Pd.I
26 Ijtihad S.Pd VIII     
Muhamad Rasyidi VIII     
27
S.Pd
28 Yasir S.Pd.I VIII     
29 Imtihani, S.Pd VIII     
30 Taufan Hadi, S.Pd.I VIII     
31 Sarehudin, S.PdI VIII     
32 Leni supriati, S.Pd.I VIII     
33 Wildan, S.Pd.I IX     
Persentase (%) 100 100 100 100 100
Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5
tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%
hal. 53/45
120. Jenis Penilaian Kompetensi Pengetahuan.
Jenis Penilaian Lengkap*

Mata
No. Nama Guru Tes Tes
pelajaran Penugasan Ya Tidak
tulis lisan
   
1 Ikhwanuddin, S.Ag
2 Harjono, S.Pd IX    
3 Amir rahman, S.Pd.I IX    
4 Saefuddin Mahrif Iralim, IX    
5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I IX    
6 Husnaen, S.Pd.I IX    
7 Khaerul Kasim IX    
8 Hasirudin, S.Pd.I VII    
9 Mastur, S.Pd.I VIII    
10 Idwar, ST VII    
11 Hartoyo, S.Pd VII    
12 Alwan S.Pd VII    
13 Ahyunadi,S.Pd.I VIII    
14 Arif Hidayat, S,Pd VII    
15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I VIII    
16 Aminudin, SH IX    
17 Iskandar Abd, S.Pd. IX    
18 Multazam,S.Pd.I IX    
19 Muhammad Abrar, S.Pd. IX    
20 Iskandar zk, S.Pd.I VIII    
21 Zainal Muttaqin S.Pd VII    
22 Wahyundiono,S.Pd.I VII    
23 Lukmanul Hakim, S.Pd VIII    
24 Furqan Nur Alam, S.Pd VII    
25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I VII    
26 Ijtihad S.Pd VIII    
27 Muhamad Rasyidi S.Pd VIII    
28 Yasir S.Pd.I VIII    
29 Imtihani, S.Pd VIII    
30 Taufan Hadi, S.Pd.I VIII    
31 Sarehudin, S.PdI VIII    
32 Leni supriati, S.Pd.I VIII    
33 Wildan, S.Pd.I IX    
Persentase (%) 100
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
hal. 54/45
121. JenisPenilaian Kompetensi Keterampilan.
Jenis Penilaian Lengkap* *
Tes praktik
portofolio
Penilaian
Penilaian
Mata
Produk
proyek
Teknik
No. Nama Guru
Lain
pelajaran Ya Tidak
1 Ikhwanuddin, S.Ag
2 Harjono, S.Pd IX      
3 Amir rahman, S.Pd.I IX      

Saefuddin Mahrif IX      
4
Iralim,
Shahibul Kahfi, IX      
5
S.Pd.I
6 Husnaen, S.Pd.I IX      
7 Khaerul Kasim IX      
8 Hasirudin, S.Pd.I VII      
9 Mastur, S.Pd.I VIII      
10 Idwar, ST VII      
11 Hartoyo, S.Pd VII      
12 Alwan S.Pd VII      
13 Ahyunadi,S.Pd.I VIII      
14 Arif Hidayat, S,Pd VII      

A'ang Khunaifi, VIII      
15
S.Pd.I
16 Aminudin, SH IX      
17 Iskandar Abd, S.Pd. IX      
18 Multazam,S.Pd.I IX      
Muhammad Abrar, IX      
19
S.Pd.
20 Iskandar zk, S.Pd.I VIII      
Zainal Muttaqin VII      
21
S.Pd
22 Wahyundiono,S.Pd.I VII      
Lukmanul Hakim, VIII      
23
S.Pd
Furqan Nur Alam, VII      
24
S.Pd
Hj. Zaharatul Hilal VII      
25
S.Pd.I
26 Ijtihad S.Pd VIII      
Muhamad Rasyidi VIII      
27
S.Pd
28 Yasir S.Pd.I VIII      
29 Imtihani, S.Pd VIII      
30 Taufan Hadi, S.Pd.I VIII      
31 Sarehudin, S.PdI VIII      
32 Leni supriati, S.Pd.I VIII      
33 Wildan, S.Pd.I IX      
Persentase (%) 100 100
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
hal. 55/45
122. Dokumen penilaian hasil belajar.
No Jenis Penilaian ada Tidak
1 Penilaian harian  
 
2 Penilaian akhir semester
3 Penilaian akhir tahun  
4 Ujian sekolah/madrasah  
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
123. Penentuan kelulusan siswa.

No Pertimbangan kelulusan siswa Ya Tidak

1 Ujian sekolah/madrasah (US & USBN)

2 Penilaian sikap

3 Penilaian pengetahuan

4 Penilaian keterampilan
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
hal. 56/45
124. Langkah penilaian proses dan hasil belajar.
Kegiatan Lengkap*
Memanfaatkan hasil
Menetapkan tujuan
Analisis instrumen
Menyusun kisi-kisi
Mengembangkan
kelulusan siswa
Melaksanakan
Mengolah dan
menentukan
Melaporkan
instrumen
Nama Mata
penilaian
penilaian
penilaian
No.
Tidak
ujian
Guru pelajaran
Ya
Ikhwa
1 nuddin
, S.Ag
Harjon IX         
2
o, S.Pd
Amir IX         
rahma
3
n,
S.Pd.I
Saefud IX         
din
4
Mahrif
Iralim,
Shahib IX         
ul
5
Kahfi,
S.Pd.I
Husna IX         
6 en,
S.Pd.I
Khaer IX         
7 ul
Kasim
Hasiru VII         
8 din,
S.Pd.I
Mastur VIII         
9
, S.Pd.I
Idwar, VII         
10
ST
Hartoy VII         
11
o, S.Pd
Alwan VII         
12
S.Pd
Ahyun VIII         
13 adi,S.P
d.I
Arif VII         
14 Hidaya
t, S,Pd
A'ang VIII         
Khunai
15
fi,
S.Pd.I
Aminu IX         
16
din, SH
Iskand IX         
17 ar Abd,
S.Pd.
Multaz IX         
18 am,S.P
d.I
Muha IX         
19
mmad
hal. 57/45
Abrar,
S.Pd.
Iskand VIII         
20 ar zk,
S.Pd.I
Zainal VII         
21 Muttaq
in S.Pd
Wahyu VII         
22 ndiono
,S.Pd.I
Lukma VIII         
nul
23
Hakim,
S.Pd
Furqa VII         
n Nur
24
Alam,
S.Pd
Hj. VII         
Zahara
25 tul
Hilal
S.Pd.I
Ijtihad VIII         
26
S.Pd
Muha VIII         
mad
27
Rasyid
i S.Pd
Yasir VIII         
28
S.Pd.I
Imtiha VIII         
29
ni, S.Pd
Taufan VIII         
30 Hadi,
S.Pd.I
Sarehu VIII         
31 din,
S.PdI
Leni VIII         
32 supriat
i, S.Pd.I
Wildan IX         
33
, S.Pd.I
Persentase (%) 100
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
hal. 58/45

Ipdip - Mts Idwar Mts Jadi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ipdip - Mts Idwar Mts Jadi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMP/MTs

Nama Sekolah/Madrasah : MTS. ASSYAFI’IYAH

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : IKHWANUDDIN,S.Ag

Alamat Sekolah/Madrasah : JL.RAYA MENGGALA PEMENANG LOMBOK UTARA

No. Nama guru pelajaran/Kelas

Kesesuaian dengan Tingkat

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.

6. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di Sekolah/Madrasah

2. Daftar hadir unsur yang terlibat √

3. Daftar hadir narasumber √

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai.

3. Pengaturan beban belajar √

5. Silabus mata pelajaran √

8. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP

Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan*

2. Draf penyusunan KTSP √

3. Penetapan Dokumen Final KTSP √

4. Pengesahan Dokumen Final KTSP √

9. Ketentuan pelaksanaan kurikulum

Penugasan terstruktur dan kegiatan √

10. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap matapelajaran.

Rata-rata Persentase (%) 100 %

11. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.

4 Beban belajar per tahun pelajaran = 40 minggu

13. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar

No Kelas Jumlah Siswa

14. Penggunaan buku teks pelajaran.

5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √

14 Arif Hidayat, S,Pd √ √ √ √ √ √ √

17 Iskandar Abd, S.Pd. √ √ √ √ √ √ √

19 Muhammad Abrar, S.Pd. √ √ √ √ √ √ √

23 Lukmanul Hakim, S.Pd √ √ √ √ √ √ √

25 Hj. Zaharatul Hilal S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √

32 Leni supriati, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pelaksanaan Pembelajaranjika pelaksanaan

No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

Masukan dan saran

2 Transparan Di imformaskan kepada semua pihak dan memberikan

3 Digunakan untuk Mengadakan bimbikan dan pelatihan

Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom pelaksanaan.

28. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala

*Isilah dengan tanda (√) pada kolom pelaksanaan.

29. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut:

3 Laporan evaluasi proses pembelajaran √

4 Program tindak lanjut √

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Dokumen.

3 Amir rahman, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru

4 Saefuddin Mahrif Iralim, Lc √ Mengadakan Pelatihan guru

5 Shahibul Kahfi, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru

6 Husnaen, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru

7 Khaerul Kasim √ Mengadakan Pelatihan guru

8 Hasirudin, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru

9 Mastur, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru

10 Idwar, ST √ Mengadakan Pelatihan guru

11 Hartoyo, S.Pd √ Mengadakan Pelatihan guru

12 Alwan S.Pd √ Mengadakan Pelatihan guru

13 Ahyunadi,S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru

14 Arif Hidayat, S,Pd √ Mengadakan Pelatihan guru

15 A'ang Khunaifi, S.Pd.I √ Mengadakan Pelatihan guru

16 Aminudin, SH √ Mengadakan Pelatihan guru

17 Iskandar Abd, S.Pd. √ Mengadakan Pelatihan guru