SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(SKUMPTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap (dengan gelar) :
2. NIP :
3. NIK :
4. NPWP :
5. Tempat/Tanggal Lahir/Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Status Kepegawaian :
8. Jabatan :Struktural :
:Fungsional :
9. Pangkat :
10. Unit Kerja :
11. Masa Kerja Golongan :
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Keseluruhan :
12. Digaji Menurut :
Gaji Pokok :
13. Alamat Rumah : :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ........
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp........... sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .............. sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No Nama Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan

d. jumlah anak seluruhnya : ......( )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan saya
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Bogor, .............................

(Jabatan Atasan Langsung) Yang Menerangkan,

(Nama Atasan langsung) (Nama Lengkap)