Lampiran 5

KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA

MIDDLE AGE DI KELURAHAN LUBUK MINTURUN WILAYAH
PUSKESMAS AIR DINGIN KOTA PADANG
TAHUN 2020

No. Responden :

Hari / tanggal :
A. Identitas Responden

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Pendidikan :

B. Petunjuk pengisian

1. Bacalah setiap pertanyan dan beri tanda cheklis (√) pada setiap

jawaban yang Bapak/Ibu anggap benar.

2. Apabila ada pertanyaan yang kurang di mengerti tanyakan pada

peneliti.

3. Kuisoner yang telah di isi lengkap mohon dikembalikan pada

peneliti.

4. Selamat mengisi
C. Pertanyaan

Pola Makan

I. Jenis

1. Makanan apa yang menjadi makanan pokok Bapak/Ibu ?

a. Beras, sagu dan umbi umbian (1)

b. Sayur dan buah (0)

2. Apakah Bapak/Ibu mengkonsumsi sayuran dan buah setiap hari?

a. Ya (1)

b. Tidak (0)

3. Apakah Bapak/Ibu mengkonsumsi buah-buahan minimal 1 kali sehari

a. Ya (1)

b. Tidak (0)

4. Apakah Bapak/Ibu menkonsumsi golongan protein nabati setiap

hari?

a. Ya (1)

b. Tidak (0)

5. Diantara sumber protein nabati berikut, manakah yang sering

Bapak/Ibu konsumsi ?

a. Tahu, tempe dan kacang kacangan (1)

b. Daging sapi dan ayam (0)

6. Diantara sumber protein hewani berikut, manakah yang sering

Bapak/Ibu konsumsi ?
 a. Tahu, tempe dan kacang kacangan (0)

b. Daging sapi dan ayam (1)

II. Frekuensi

7. Menurut Bapak/Ibu berapa kali seharusnya makan dalam sehari ?

a. 3 kali (1)

b. Tidak teratur (0)

8. Frekuensi makanan selingan yang boleh dikonsumsi ?

a. 1-2 kali (1)

b. Kapan saja ketika perut lapar (0)

III. Jumlah

9. Berapa kali Bapak/Ibu mengkonsumsi makanan dalam sehari ?

a. 3 kali sehari (1)

b. Kurang dari 3 kali sehari (0)

c. Lebih dari 3 kali sehari (0)

10. Bagaimana porsi makan Bapak/Ibu yang dikonsumsi setiap hari ?

a. 1-1/2 piring (Sedikit) (0)

b. 1 piring (Cukup) (1)

c. 2 piring ( Banyak) (0)

 No. Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
11. Saya mempunyai kebiasaan makan makanan
siap saji fast food.
12. Saya mempunyai kebiasan makan makanan
mengandung lemak atau jeroan.
13. Saya mempunyai kebiasaan makan makanan
asin.
14. Saya mempunyai kebiasan minum kopi.
15. Saya mempunyai kebiasaan makan makanan
seperti Gorengan
16. Saya mempunyai kebiasan mengkonsumsi
makanan bersantan.
17 Saya mempunyai kebiasan mengkonsumsi
sosis.
18. Saya mempunyai kebiasaaan mengkonsumsi
makanan cepat saji seperti ayam
goreng(kentaki)
19. Saya mempunyai kebiasaan mengkonsumsi
makanan ringan yang gurih seperti keripik-
keripik.
20. Saya mempunyai kebiasaan mengkonsumsi
makanan instan seperti mie instan.
21. Saya mempunyai kebiasaan mengkonsusmi
daging seperti daging kambing atau sapi.
22. Saya mengkonsumsi berbagai jenis kue dan
biscuit.
23. Saya mengkonsumsi makanan beku seperti
nugget.
24. Saya mempunyai kebiasan mengkonsumsi
makanan mengandung lemak seperti gulai.
25. Saya mempunyai kebiasaan mengkonsumsi
jajanan .

Tekanan Darah

Hasil pengukuran
 Tekanan Darah Hasil

Pengukuran
Sistole =
Diastole =
mmHg