FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama SITI HAIRANI, S.KM., M.kes 1 Nama ASMINI
2 NIP 19650929 198502 2 001 2 NIP 19621010 198401 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I/ III.b
4 Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Pengadministrasi Umum
5 Unit Kerja RSUD Jenderal Ahmad Yani Metro 5 Unit Kerja RSUD Jenderal Ahmad Yani Metro
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 Melaksanakan administrasi surat, dokumen dan naskah dinas sesuai ketentuan tata 20 Kegiatan 100 1 bulan -
kearsipan yang berlaku guna kelancaran tugas administrasi umum
2 Mendistribusikan surat masuk dan keluar serta membuat tanda terima untuk memudahkan 20 Kegiatan 100 1 bulan -
mengetahui keberadaan surat.
3 Memelihara dokumen dan perlengkapan kerja lingkup Sub Bagian Umum sesuai Standar 4 Kegiatan 100 1 bulan -
Operasional Prosedur untuk kelancaran pelaksanaan tugas
4 Mengetik konsep naskah dinas menggunakan komputer ataupun mesin ketik sesuai dengan 20 Dokumen 100 1 bulan -
tata naskah dinas untuk kelancaran pelaksanaan tugas

5 Menyiapkan aula dan fasilitasnya untuk kegiatan rapat/ pertemuan/ sosialisasi dan lain lain 20 Dokumen 100 1 bulan -
yang mendukung kelancaran pelaksanaan tugas
6 Mengadministrasikan perlengkapan dan ATK sesuai kebutuhan Sub Bagian Umum untuk 20 Kegiatan 100 1 bulan -
kelancaran pelaksanaan tugas
7 Melaporkan pelaksanaan tugas pengadministrasi umum sesuai dengan peraturan yang 20 Dokumen 100 1 bulan -
berlaku untuk kelancaran pelaksanaan tugas

8 Melaksanakan tugas kedinasan lain berdasarkan perintah pimpinan baik lisan maupun 22 Kegiatan 100 1 bulan -
tertulis untuk kelancaran pelaksanaan tugas dan fungsi dinas

Metro, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SITI HAIRANI, S.KM., M.kes ASMINI

NIP.19650929 198502 2 001 NIP.19621010 198401 2 002
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama VECTORIA SUPRIASTITIK, S.KM., MM. 1 Nama HERUNINGSIH ARIYANI, S.IP
2 NIP 19611111 198802 2 003 2 NIP 19610327 198802 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ III.d
4 Jabatan Kepala Sub. Bagian Umum 4 Jabatan Pengadministrasi Umum
5 Unit Kerja RSUD Jenderal Ahmad Yani Metro 5 Unit Kerja RSUD Jenderal Ahmad Yani Metro
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 Melaksanakan administrasi surat, dokumen dan naskah dinas sesuai ketentuan tata 20 Kegiatan 100 1 bulan -
kearsipan yang berlaku guna kelancaran tugas administrasi umum
2 Mendistribusikan surat masuk dan keluar serta membuat tanda terima untuk memudahkan 20 Kegiatan 100 1 bulan -
mengetahui keberadaan surat.
3 Memelihara dokumen dan perlengkapan kerja lingkup Sub Bagian Umum sesuai Standar 4 Kegiatan 100 1 bulan -
Operasional Prosedur untuk kelancaran pelaksanaan tugas
4 Mengetik konsep naskah dinas menggunakan komputer ataupun mesin ketik sesuai dengan 20 Dokumen 100 1 bulan -
tata naskah dinas untuk kelancaran pelaksanaan tugas

5 Menyiapkan aula dan fasilitasnya untuk kegiatan rapat/ pertemuan/ sosialisasi dan lain lain 20 Dokumen 100 1 bulan -
yang mendukung kelancaran pelaksanaan tugas
6 Mengadministrasikan perlengkapan dan ATK sesuai kebutuhan Sub Bagian Umum untuk 20 Kegiatan 100 1 bulan -
kelancaran pelaksanaan tugas
7 Melaporkan pelaksanaan tugas pengadministrasi umum sesuai dengan peraturan yang 20 Dokumen 100 1 bulan -
berlaku untuk kelancaran pelaksanaan tugas

8 Melaksanakan tugas kedinasan lain berdasarkan perintah pimpinan baik lisan maupun 22 Kegiatan 100 1 bulan -
tertulis untuk kelancaran pelaksanaan tugas dan fungsi dinas

Metro, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

VECTORIA SUPRIASTITIK, S.KM., MM. HERUNINGSIH ARIYANI, S.IP

NIP.19611111 198802 2 003 NIP.19610327 198802 2 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama SITI HAIRANI, S.KM., M.Kes 1 Nama HERUNINGSIH ARIYANI, S.IP
2 NIP 19650929 198502 2 001 2 NIP 19610327 198802 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ III.d
4 Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Pengadministrasi Umum
5 Unit Kerja RSUD Jenderal Ahmad Yani Metro 5 Unit Kerja RSUD Jenderal Ahmad Yani Metro
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 Melaksanakan administrasi surat, dokumen dan naskah dinas sesuai ketentuan tata 20 Kegiatan 100 1 bulan -
kearsipan yang berlaku guna kelancaran tugas administrasi umum
2 Mendistribusikan surat masuk dan keluar serta membuat tanda terima untuk memudahkan 20 Kegiatan 100 1 bulan -
mengetahui keberadaan surat.
3 Memelihara dokumen dan perlengkapan kerja lingkup Sub Bagian Umum sesuai Standar 4 Kegiatan 100 1 bulan -
Operasional Prosedur untuk kelancaran pelaksanaan tugas
4 Mengetik konsep naskah dinas menggunakan komputer ataupun mesin ketik sesuai dengan 20 Dokumen 100 1 bulan -
tata naskah dinas untuk kelancaran pelaksanaan tugas

5 Menyiapkan aula dan fasilitasnya untuk kegiatan rapat/ pertemuan/ sosialisasi dan lain lain 20 Dokumen 100 1 bulan -
yang mendukung kelancaran pelaksanaan tugas
6 Mengadministrasikan perlengkapan dan ATK sesuai kebutuhan Sub Bagian Umum untuk 20 Kegiatan 100 1 bulan -
kelancaran pelaksanaan tugas
7 Melaporkan pelaksanaan tugas pengadministrasi umum sesuai dengan peraturan yang 20 Dokumen 100 1 bulan -
berlaku untuk kelancaran pelaksanaan tugas

8 Melaksanakan tugas kedinasan lain berdasarkan perintah pimpinan baik lisan maupun 22 Kegiatan 100 1 bulan -
tertulis untuk kelancaran pelaksanaan tugas dan fungsi dinas

Metro, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SITI HAIRANI, S.KM., M.Kes HERUNINGSIH ARIYANI, S.IP

NIP.19650929 198502 2 001 NIP.19610327 198802 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/Mut AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya NGAN
u SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan administrasi surat, dokumen dan naskah dinas sesuai ketentuan tata 0 20 Kegiatan 100 1 bulan - 0 18 Kegiatan 80 1 bulan - 246.00 82.00
kearsipan yang berlaku guna kelancaran tugas administrasi umum

2 Mendistribusikan surat masuk dan keluar serta membuat tanda terima untuk 0 20 Kegiatan 100 1 bulan - 0 17 Kegiatan 80 1 bulan - 241.00 80.33
memudahkan mengetahui keberadaan surat.

3 Memelihara dokumen dan perlengkapan kerja lingkup Sub Bagian Umum sesuai 0 4 Kegiatan 100 1 bulan - 0 4 Kegiatan 80 1 bulan - 256.00 85.33
Standar Operasional Prosedur untuk kelancaran pelaksanaan tugas
4 Mengetik konsep naskah dinas menggunakan komputer ataupun mesin ketik sesuai 0 20 Dokumen 100 1 bulan - 0 17 Dokumen 80 1 bulan - 241.00 80.33
dengan tata naskah dinas untuk kelancaran pelaksanaan tugas
5 Menyiapkan aula dan fasilitasnya untuk kegiatan rapat/ pertemuan/ sosialisasi dan lain 0 20 Dokumen 100 1 bulan - 0 17 Dokumen 80 1 bulan - 241.00 80.33
lain yang mendukung kelancaran pelaksanaan tugas

6 Mengadministrasikan perlengkapan dan ATK sesuai kebutuhan Sub Bagian Umum 0 20 Kegiatan 100 1 bulan - 0 17 Kegiatan 80 1 bulan - 241.00 80.33
untuk kelancaran pelaksanaan tugas

7 Melaporkan pelaksanaan tugas pengadministrasi umum sesuai dengan peraturan yang 0 20 Dokumen 100 1 bulan - 0 17 Dokumen 80 1 bulan - 241.00 80.33
berlaku untuk kelancaran pelaksanaan tugas

8 Melaksanakan tugas kedinasan lain berdasarkan perintah pimpinan baik lisan maupun 0 22 Kegiatan 100 1 bulan - 0 17 Kegiatan 80 1 bulan - 233.27 77.76
tertulis untuk kelancaran pelaksanaan tugas dan fungsi dinas

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

Tugas Tambahan :

82.59
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Metro, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai

VECTORIA SUPRIASTITIK, S.KM., MM.

NIP.19611111 198802 2 003
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PEMERINTAH KOTA METRO JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2018
1 YANG DINILAI
a. Nama HERUNINGSIH ARIYANI, S.IP
b. NIP. 19610327 198802 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK I/ III.d
d. Jabatan Pekerjaan Pengadministrasi Umum
e. Unit Organisasi RSUD Jenderal Ahmad Yani Metro
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama VECTORIA SUPRIASTITIK, S.KM., MM.
b. NIP. 19611111 198802 2 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina/ IV.a
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Sub Bagian Umum
e. Unit Organisasi RSUD Jenderal Ahmad Yani Metro
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama SITI HAIRANI, S.KM., M.Kes
b. NIP. 19650929 198502 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina/ IV.a
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bagian Tata Usaha
e. Unit Organisasi RSUD Jend. A. Yani Metro
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 82.59 X 60% 49.56

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 84 Baik

2. Integritas 84 Baik

3. Komitmen 84 Baik

4. Disiplin 84 Baik

5. Kerjasama 84 Baik

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 420

8. Nilai Rata-rata 84.00

9. Nilai Perilaku Kerja 84.00 X 40% 33.60

83.16
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Taggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018

PEJABAT PENILAI

(………………………………….)
NIP. ……………………………

VECTORIA SUPRIASTITIK, S.KM., MM.

NIP.19611111 198802 2 003
10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

HERUNINGSIH ARIYANI, S.IP

NIP.19610327 198802 2 001
11. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI

SITI HAIRANI, S.KM., M.Kes

NIP.19650929 198502 2 001
CARA PENILAIAN
 1 0 100 12

3 0 KUAL/MUTU
0 7000000 #VALUE! 1 0 90 12 0 6000000 (24.29)
(6.07)