Panduan PKK Virtual

BUKU PANDUAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)

VIRTUAL
KMB I, ANAK, MATERNITAS, DAN GADAR I
TIM PENYUSUN
DOSEN PRODI KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
TAHUN AJARAN 2020/2021
PANDUAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN (PKK) VIRTUAL
KMB I, MATERNITAS, ANAK, DAN GADAR I
PRODI DIII KEPERAWATAN
PAS FOTO
DATA MAHASISWA
NAMA MAHASISWA : ………………………………………………………………..
NIM : ………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………..
TIM PENYUSUN
KMB I
1. Nuridah, S.Kep, Ns, M.Kep

2. Risqi Wahyu Susanti, S.Kep.,Ns.,M.Kep
ANAK
1. Ns. Rosani Naim, S.Kep.,M.Kep
2. H. Muhdar, SST.,M.Kes
MATERNITAS
1. Ekawati Saputri, S.Kep.,Ns.,M.Kep
2. Hj. Yuhanah, SST.,M.Kes
3. Mariany, SST.,M.Keb
4. Yuniarti, SST.,M.Keb
5. Iis, SST.,M.Keb
GADAR I
1. H. Tukatman, S.Kep.,Ns.,M.Kep
2. Ns. Heriviatno, S.Kep.,MN
3. Ns. Abd. Gani Baeda, S.Kep.,M.Kep
4. Bangu, AMK., S.Pd., MA.Ed
KATA PENGANTAR
Situasi pandemi penyakit covid-19 menyebabkan mahasiswa tidak dapat

melakukan praktik klinik di Rumah sakit atau Puskesmas sebagaimana mestinya, untuk
memenuhi target PKK KMBI, maternitas, anak dan gadar I dalam menjalankan praktik
klinik, diadaptasikan Praktik Klinik Keperawatan (PKK) Virtual yang dibuat
menyesuaikan kondisi yang ada saat ini.
Diharapkan mahasiswa berperan aktiv dalam melakukan PKK Virtual ini karena
ini termasuk penilaian mata kuliah PKK KMB I, maternitas, anak, dan gawat darurat I.
Demikian prakata dari penulis, semoga buku panduan ini dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kolaka Juni 2020
TIM Penulis
TATA TERTIB UMUM PKK VIRTUAL
Adapun tata tertib dalam melaksanakan PKK Virtual KMB I, Maternitas, Anak,
dan gadar I adalah sebagai berikut :
1. Mahasiswa melakukan absensi setiap hari pada via online (WA, google form,
lainnya)
2. Mahasiswa melakukan absensi sebanyak dua kali setiap hari (mahasiswa wajib hadir
setiap hari)
3. Absensi pertama dimulai pada pukul 08.00-08.15 WITA sedangkan absensi kedua
dimulai pukul 14.00-14.15 WITA (waktu absensi akan tertutup secara otomatis)
4. Hari I
a. Menerima kasus pemicu dalam bentuk pasien virtual
b. Mengisi format pengkajian s/d analisis data
c. Melakukan konsultasimengenai kasus di grup WA dengan pembimbing masing-
masing
5. Hari II
a. Mengisi format diagnosa keperawatan s/d intervensi keperawatan
b. Melakukan konsultasimengenai kasus di grup WA dengan pembimbing masing-
masing
6. Hari III
a. Melakukan 1 implementasi yang relevan dalam bentuk video
b. Melakukan konsultasimengenai kasus di grup WA dengan pembimbing masing-
masing
7. Hari IV
a. Mengumpulkan tugas dalam bentuk laporan ASKEP
b. Mengumpulkan tugas Video implementasi
8. Pengkajian
a. Pengkajian dilakukan berdasarkan kasus pemicu yang tertuang dalam video atau
pasien virtual
b. Mahasiswa diharapkan memperhatikan pasien virtual secara seksama untuk
mendapatkan data yang ada pada pasien virtual
c. Mahasiswa mengumpulkan data dari pasien virtual dan mengisi pada format
pengkajian yang telah tersedia
d. Mahasiswa melakukan klasifikasi dan analisis data sesuai dengan hasil
pengkajian yang didapatkan
9. Diagnosa Keperawatan
Mahasiswa mengisi Diagnosa Keperawatan sesuai dengan format yang tersedia pada
format askep masing-masing mata kuliah berdasarkan hasil pengkajian dan
berdasarkan SDKI
10. Intervensi Keperawatan
Mahasiswa membuat intervensi sesuai format yang tersedia pada format askep
masing-masing mata kuliah berdasarkan SLKI dan SIKI
11. Implementasi
a. Mahasiswa mengirimkan video berisikan 1 implementasi dari intervensi yang

mampu tatalaksana di rumah, contoh : observasi TTV, observasi nyeri,
melakukan fisioterapi dada, mengatur posisi, penyuluhan kesehatan, dan lain-lain
b. Implementasi sesuai SOP terdiri dari tahap pra interaksi, tahap kerja, tahap
terminasi.
c. Mahasiswa yang melakukan implementasi wajib menggunakan baju

seragamPKK (putih-putih).
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PKK VIRTUAL
A. Laporan Pendahuluan
1. Definisi
2. Etiologi/penuyebab
3. Patofisiologi
4. Tanda dan gejala
5. Klasifikasi (jika ada)
6. Komplikasi
7. Pemeriksaan penunjang
8. Pengkajian yang berhubungan dengan penyakit
9. Pathway
10. Diagnosa keperawatan menggunakan SDKI
11. Rencana asuhan keperawatan (tujuan, intervensi,rasional) menggunakan SLKI
dan SIKI
12. DaftarPustaka (Minimal 5 sumber buku dengan tahun terbit maksimal 10
tahun terakhir)
B. Asuhan Keperawatan (sesuaikan format masing-masing mata Kuliah, Lihat
lampiran)
1. Pengkajian
2. Analisis data
3. Diagnosa Keperawatan
4. Intervensi
5. Implementasi
SATUAN ACARA
PELAKSANAAN PENDIDIKAN KESEHATAN
(jika ada implementasi edukasi)
PokokBahasan :
Sub PokokBahasan :
Waktu :
Sasaran :
Tempat :
1. TujuanIntruksionalUmum
2. TujuanInstruksionalKhusus
3. PelaksanaanKegiatan
a. Pembukaan
b. Pelaksanaan
c. Penutup
4. Metode
5. Media
6. Materi
7. Evaluasi
a. Standartpersiapan; alat, tempat, kesiapanmateri
b. Standar proses: strategi PBM
c. Standarhasil : tolakukurpencapaianpenkespadasasaran
8. DaftarPustaka
JADWAL DAN ROTASI PKK VIRTUAL KMB I
Tanggal KMB I Anak Maternitas Gadar
17-20 Juni Kelompok A1 Kelompok A2 Kelompok B1 Kelompok B2
22-25 Juni Kelompok B2 Kelompok B1 Kelompok A2 Kelompok A1
26-30 Juni Kelompok A2 Kelompok B2 Kelompok A1 Kelompok B1
1-4 Juli Kelompok B1 Kelompok A1 Kelompok B2 Kelompok A2
PEMBAGIAN PEMBIMBING PKK VITUAL KMB I
N NIM NAMA Kelompok Dosen Pembimbing

O
182431996 FAHIRA SYARIF Kelompok A2 Ns. Nuridah,
182431997 FAJAR FAJRYANTO S.Kep.,M.Kep
182431998 FIDYA RAMADHANI
182431999 FIRA FITRI SAHRIDANI
182432000 HERIANTI
182432003 ILFIT TASYA BANARASU
182432012 MUH. RISMAN YUSRA Kelompok B1
182432013 MUH. SAPRISAL
182432014 NILAWATI
182432015 NOVITA BAWANAN
182432016 NUR INDAH ALFIANITA M
182432017 NURANI MA'RIFAT
182432025 RANINGSI Kelompok B2
182432026 RINI JUMAIN
182432027 RUKNI
182432029 SELVIYANA
182432030 SINDI
182432032 SITTI HAJAR
182432033 SRI MURTINI
182432035 SUPITRIANI
182432036 SURIANI
182432037 TASWAN
182432039 YATNO
182431989 CITRA PERMATA SARI Kelompok A1 Risqi Wahyu Susanti,
182431990 DEFI HARIYATI S.Kep.,Ns.,M.Kep
182431991 DIAH HARDIANTI
182431992 DIAN PUSPITA SARI
182431993 EKA MELIANA
182431994 EKI DWIYANTORO SAPUTRA
182431982 AFNI JUNISA
182431983 ALDA RAHMADANI
182431985 ANDI FIRDHA AMALIA
182431986 ANDINA PUTRI SOFIAN
182431987 ARDITA DAMAYANTI
182431988 AULIA FITRIANI
182432005 IRGADEA DWI OKTAFERIZA Kelompok A2
182432006 JENNI LAKSMI
182432008 LIANA INDAH SARI
182432009 LISYA AULIA MARCELLA
182432010 MELANI
182431011 MIRDA KUSUMA WARDANI
182432018 NURFADILLA JUFRI Kelompok B1
182432019 NURFAYANTI
182432020 NURSAFITRI
182432021 NURUL FATIMAH
182432023 PUTRI MASYITA MARJAN
182432024 RAHMAWATI
PEMBAGIAN PEMBIMBING PKK VITUAL GADAR I

O
1. 182431982 AFNI JUNISA Kelompok A1 Ns. Tukatman, S.Kep.,M.Kep
182431983 ALDA RAHMADANI
182431996 FAHIRA SYARIF Kelompok A2
182431997 FAJAR FAJRYANTO
182431986 ANDINA PUTRI SOFIAN Kelompok A1 Bangu, AMK., S.Pd., MA.Ed
182431998 FIDYA RAMADHANI Kelompok A2
182432000 HERIANTI
182432014 NILAWATI Kelompok B1
182432027 RUKNI Kelompok B2
182432029 SELVIYANA
182432030 SINDI
182431989 CITRA PERMATA SARI A1 Ns. Abd. Gani Baeda, S.Kep.,
182431990 DEFI HARIYATI M.Kep
182432003 ILFIT TASYA BANARASU A2
182432005 IRGADEA DWI OKTAFERIZA
182432017 NURANI MA'RIFAT B1
182432018 NURFADILLA JUFRI
182432031 SITTI ARISTA RAMADHANI B2
182432032 SITTI HAJAR
182431993 EKA MELIANA A1 Ns. Heriviyatno Julika Siagian,
182431994 EKI DWIYANTORO SAPUTRA S.Kep., MN
182431995 EVY MARYANTI
182432009 LISYA AULIA MARCELLA A2
182432010 MELANI
182432021 NURUL FATIMAH B1
182432024 RAHMAWATI
182432036 SURIANI B2
182432037 TASWAN
182432039 YATNO
PEMBAGIAN PEMBIMBING PKK VIRTUAL ANAK

O
182431982 AFNI JUNISA Kelompok A1 Ns. Rosani Naim,
182431983 ALDA RAHMADANI S.Kep.,M.Kep
182431989 CITRA PERMATA SARI
182432000 HERIANTI
182432014 NILAWATI
182432027 RUKNI
182432029 SELVIYANA
182432030 SINDI
182432031 SITTI ARISTA RAMADHANI
182431990 DEFI HARIYATI Kelompok A1 Muhdar, S.ST., M.Kes
182431993 EKA MELIANA
182432009 LISYA AULIA MARCELLA
182432010 MELANI
182432021 NURUL FATIMAH
182432024 RAHMAWATI
182432032 SITTI HAJAR Kelompok B2
182432036 SURIANI
182432037 TASWAN
182432039 YATNO
PEMBAGIAN PEMBIMBING PKK VITUAL MATERNITAS

O
182431982 AFNI JUNISA Kelompok A1 Ns. Ekawati Saputri,
182431983 ALDA RAHMADANI S.Kep.,M.Kep
182432027 RUKNI
182431990 DEFI HARIYATI Kelompok A1 Hj. Yuhanah., M.Kes

182432032 SITTI HAJAR Kelompok B2
182431993 EKA MELIANA A1 Mariany, S.ST., M.Keb
182432009 LISYA AULIA MARCELLA A2
182432010 MELANI
182432030 SINDI
182432021 NURUL FATIMAH B1
182432024 RAHMAWATI
182432037 TASWAN B2
182432039 YATNO
182431988 AULIA FITRIANI A1 Yuniarti Ekasaputri
182431989 CITRA PERMATA SARI Burhanuddin, S.ST.,M.Keb
182432000 HERIANTI A2
182432031 SITTI ARISTA RAMADHANI
182432016 NUR INDAH ALFIANITA M B1
182432014 NILAWATI
182432029 SELVIYANA B2
182432036 SURIANI
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KMB I
PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

Tanggal MRS : Jam Masuk :
Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Medis :
Hari rawat ke :
I. ANAMNESA
A. Identitas Pasien
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :
B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Alasan masuk Rumah Sakit:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
2. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Riwayat keluhan utama:
Provocative, Palliative :
…………………………………………………………………………………...
Quality :
…………………………………………………………………………………..
Region :
…………………………………………………………………………………..
Severity :
…………………………………………………………………………………...
Timing :
…………………………………………………………………………………..
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… Diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: yatidak Jenis…………………….......
3. Riwayat penyakit kronik dan tidak menular: ya tidak
4. Riwayat kontrol poli : ya tidak
Ket:.........................................
5. Riwayat penggunaan obat : ya tidak
Jenis.......................................
6. Riwayat imunisasi : ya tidak
7. Riwayat alergi:
Obat ya tidak Jenis……………………
Makanan ya tidak Jenis……………………
Lain-lain ya tidak Jenis……………………
8. Riwayat operasi: ya tidak
- Kapan : ……………………
- Jenis operasi: ……………………
9. Lain-lain:
.........................................................................................................................................................
............
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Penyakit menular dan herediter Ya tidak
- Jenis :…………………..............................................................................
- Genogram : …………………..............................................................................
- Lain – lain :...........................................................................................................
E. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan……….................................
Merokok ya tidak keterangan……………………............
Olahraga ya tidak keterangan…......................................................
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. BIOLOGI (Fisik)
1. Keadaan Umum (Objektif):.............................................................................
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Samnolen Sopor
Koma
3. Tanda-tanda Vital saat masuk RS:
TD:............. N:.......... S:......... P:.........
4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi:
1) Hidung eksternal: Simetris/ Asimetris/ Warna/ Sekret/ Napas
cuping hidung/ lesi/ nyeri tekan
2) Hidung internal: Sekret/ Perdarahan/ Kekeringan/ Warna mukosa
nasal/ Rambut nasal/ Kebersihan jalan nafas
3) Penciuman: Penurunan sensitivitas penciuman/ Kehilangan sensasi
bilateral/ Kehilangan sensasi penciuman komplet
4) Toraks : Simetris/ Asimetris
5) Paru: Irama/ Frekuensi/ Kedalaman pernafasan
b. Auskultasi:
1) Suara nafas normal : Bronkhial ot tubular / Bronchovesicular
/Vesikular
2) Suara nafas tambahan : Wheezing / Ronchi / Crackles/ Stridor/
Friction Rub
3) Pernafasan: ......./menit
c. Palpasi:
1) Sternum : Simetris/ Asimetris
2) Pengembangan dada : Simetris/ Asimetris
3) Dinding dada depan : Simetris/ Asimetris
4) Dinding dada belakang: Simetris/ Asimetris
d. Perkusi:
Jaringan paru: Timpani/ Datar/ Pekak
5. Sistem Cardiovaskuler
a. Inspeksi:
1) Mata: Normal/ Abnormal
2) Toraks: Simetris/ Asimetris
3) Warna kulit: Pengisian kapiler kurang dari 3 detik
4) Distensi vena jungularis: Ada/ Tidak ada
5) Distribusi bulu : Ada/ Tidak ada
6) Atropi otot: Ada/ Tidak ada
7) Edema: Ada/ Tidak ada
8) Ulkus: Ada/ Tidak ada
b. Auskultasi
1) Bunyi jantung normal : S1/ S2
2) Bunyi jantung abnormal: S3/ S4/ Murmur/ Crackles
3) Frekuensi: ..../menit
4) Irama Jantung: .........../menit
5) Tekanan darah ekstremitas: .....,,mmHg
Ket: - S3 normal pada anak dan dewasa muda, dan abnormal pada
dewasa tua dan lansia
- S4 normal pada lansia tetapi abnormal pada anak dan
dewasa
b. Palpasi :
1) Dada: Simetris/ Asimetris
2) Apeks pada interkostal kelima: Teraba/ Tidak teraba
3) Denyut nadi:......./menit
4) Suhu kulit :.......derajat celcius
c. Perkusi:
Tepi jantung kanan : Berbatas tegas/ Tidak berbatas tegas
6. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
1) Kebiasaan perawatan gigi : ....x/hari
2) Kebersihan gigi :  Bersih Kotor
3) Pemakaian gigi palsu : Ya Tidak
4) Pendarahan/Lesi : Ada Tidak ada
5) Produksi saliva : Normal Hipersalivasi
6) Posisi uvula : Normal miring/abnormal
7) Masalah menelan : Ada Tidak ada
8) Fungsi mengunyah : Baik Menurun
9) Terpasang NGT : Ya Tidak
10) Perubahan tonsil : ada Tidak ada
11) Kesimetrisan abdomen : Simetris Tidak simetris
12) Keadaan Kulit Abdomen : Normal Ikterus striae jaringan parut
13) Kontur abdomen : flat protuberant/pembesaran
14) Bayangan vena abdominalis: Ada Tidak ada
15) Keadaan anus : Bersih Kotor
16) Heamorrhoid eksterna/interna: Ada Tidak ada
b. Auskultasi
1) Bising usus : ....x/menit
2) Gerakan vaskuler : Ada Tidak ada
c. Palpasi
1) Pembesaran kelenjar tiroid: Ya  Tidak
2) Nyeri tekan Abdomen : Ya Tidak Area :..................
3) Massa : Ada Tidak ada
4) Pembesaran Hepar :Ya Tidak
5) Turgor Kulit abdomen : Normal Buruk
d. Perkusi
1) Penimbunan cairan : Ya Tidak
2) Penimbunan udara : Ya Tidak
e. Kelainan BAB : Tidak ada Konstipasi Obstipasi
Diare
f. Pemeriksaan feses
1) Warna : coklat kuning hitam hijau putih
merah gelap berlendir
2) Konsistensi : padat lunak cair
3) Jumlah : .... ml
4) Jumlah BAB :.....X/hari
5) Bau : normal Menyengat
7. Sistem Perkemihan
a. Inspeksi
1) Pembesaran ginjal: Ya Tidak
2) Distensi kandung kemih: Ya Tidak
3) Asites: Ya Tidak
4) Penggunaan alat bantu BAK: Ya Tidak
b. Palpasi
1) Pembesaran ginjal: Ya Tidak
2) Kandung Kemih : Distensi Tidak distensi
c. Perkusi
1) Ginjal : Timpani Pekak
2) Kandung Kemih : Timpani Pekak
d. Auskultasi
Bruit arteri renalis:Normal Berkurang
e. Kebiasaan berkemih
1) Jumlah output/24 jam : ..... liter
2) Jumlah berkemih : ......X/hari
3) Warna : kuning muda kuning tua merah muda
merah pucat
4) Bau : .........
5) Kelainan output urin : Poliuria Oliguria Stranguria
Anuria
6) Kelainan pola berkemih : Hesitansi Frekuensi Inkontinensia
Urgensi
Nokturia Enuresis retensi stres
inkontinensia
f. Nyeri pinggang : Ya Tidak
g. Nyeri kolik : Ya Tidak
h. Disuria : Ya Tidak
8. Sistem Endokrin
a. Hipertiroidisme : Ya Tidak
b. Hipotiroidisme : Ya Tidak
c. Hiperparatyroid : Ya Tidak
d. Hipoparatyroid : Ya Tidak
e. Diabetes Melitus
 Letih  Poliuria  Haus/Polidipsi  Polifagia  Penurunan BB
 Perubahan Mood  Riwayat Penyuntikan insulin  Kebas pada
seluruh tubuh
9. Sistem Neurologi
a. Tingkat Kesadaran : E__ V___ M___
b. Status mental
1) Atensi :Ya Tidak
2) Orientasi : orang tempat waktu
3) Daya ingat :Normal gangguan
4) Perhatian :Normal gangguan
5) Fungsi bahasa :Normal gangguan
6) Respon emosional : Normal gangguan
c. Sistem Motorik
1) Keseimbangan :Normal Gangguan
2) Sikap tubuh : Normal Gangguan
3) Gerakan abnormal :tremor kejang
4) Koordinasi gerak :Normal Melambat
d. Tes fungsi sensorik
Sensasi (nyeri, suhu, tekan) :normal kehilangan sensasi
e. Refleks Patologis
Babinsky :Normal tidak ada sensasi hipoaktif
lebih cepat dari rata-rata hiperaktif
f. Refleks fisiologis :
1) Biseps :Normal abnormal
2) Triseps :Normal abnormal
3) Patella:Normal abnormal
4) Archiles:Normal abnormal
g. Pemeriksaan Nervus Cranial:
1) Nervus I : Normal abnormal
2) Nervus II : Normal abnormal
3) Nervus III : Normal abnormal
4) Nervus IV : Normal abnormal
5) Nervus V : Normal abnormal
6) Nervus VI : Normal abnormal
7) Nervus VII : Normal abnormal
8) Nervus VIII: Normal abnormal
9) Nervus IX : Normal abnormal
10) Nervus X : Normal abnormal
11) Nervus XI : Normal abnormal
12) Nervus XII: Normal abnormal
Keterangan : ............................
10. Sistem Muskuloskeletal

a. Inspeksi
1) Deformitas : Ya Tidak
2) Postur : Normal skoliosis kifosis lordosis
3) ROM : Normal gangguan
4) Ukuran otot : Normal HypertropyAtropy
b. Palpasi
1) Edema :Ya Tidak Area : .............
2) Krepitasi : Ya Tidak Area : .............
3) Nyeri tekan : Ya Tidak Area : .............
4) Perubahan suhu : Ya Tidak Area : .............
c. Kekuatan otot :
11. Sistem Integumen

a. Inspeksi
1) Diaforesis : Ya Tidak
2) Kelembaban Kulit: Normal Kering
3) Warna kulit : ......................
4) Drainase :Ya Tidak Area : .............
5) Balutan : Ya Tidak Area : .............
6) Ulkus/Luka : Ya Tidak Area : .............
7) Kelainan Rambut (Alopesia) : Ya Tidak
8) Kelainan Kuku : Ya Tidak
b. Palpasi
1) Suhu : normal kehilangan sensasi
2) Turgor : normal kehilangan sensasi
3) Nyeri tekan : Ya Tidak Area : .............
B. KEGIATAN ADL
a. Aktivitas Sehari-hari
SebelumMRS Setelah MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Toileting
Makan
Berhias
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
ROM aktif
1 : Mampu merawat diri sendiri secara penuh
2 : Memerlukan penggunaan alat bantú
3 : Memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
4 : Memerlukan bantuan / pengawasan orang lain dan peralatan
5 : Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
b. Aktivitas Perilaku
1) Personal Hygiene
Item Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi Mandi
Frekuensi Gosok gigi
Frekuensi Cuci rambut
2) Manajemen Kesehatan
- Merokok : ya tidak
- Alkohol : ya tidak
- Olah raga : ya tidak
- Pemahaman klien tentang masalah kesehatannya:………………………………...
- Pemahan klien cara mengatasi masalah kesehatannya:……………………………
C. Istirahat/ Tidur
Sebelum MRS Setelah MRS
Istirahat/ Tidur
Pola Tidur Siang : Pukul

Malam : Pukul
Kegiatan yang biasa dilakukan untuk pengantar tidur
Kebiasaan minum obat penenang sebelum tidur
Kondisi yang dapat menganggu tidur (lingkungan)
Aktivitas yang dilakukan setelah bangun tidur
C. PSIKOLOGI
( Kebutuhan Harga Diri dan Aktualisasi Diri)
1. Status Emosional
a. Apa yang dirasakakan oleh pasien dengan penyakitnya, apakah klien dapat
mengekspresikan perasaannya
ya tidak
b. Suasana hati klien yang paling dominan/ utama : sedih marah biasa
saja
c. Apakah perilaku verbal klien sesui dengan perilaku non verbal : ya
tidak
d. Keadaan umum klien (objektif) : meringis termenung sedih
menangis
cemas depresi apatis koperatif
e. Apakah klien siap menjalani semua pengobatan : ya ragu-ragu
1. Konsep Diri
a. Peran klien dalam keluarga :

b. Fungsi klien dalam keluarga: Harapan klien kedepan/
setelah sembuh :
c. Apakah klien sudah mensyukuri atas apa yang sudah
diraih: ya tidak
d. Apakah klien menerima perubahan kesehatan/ fisik yang
ada pada dirinya : ya tidak
e. Apakah klien didampingi oleh keluarga :
ya tidak
f. Siapa yang mendampingi klien : Suami Istri
Anak Adik Kakak
Ayah Ibu Keluarga/orang lain
g. Apakah yang menjadi kekuatan bagi klien:
………………………………….
h. Apakah yang menjadi kelemahan bagi klien:
………………………………..
i. Apa yang klien sukai dalam diri klien:
………………………………………
j. Apa yang klien ingin rubah pada diri sendiri, jika itu bisa
diubah:…………..
2. Pola mekanisme pertahanan diri
a. Apakah klien merasa stres menghadapi penyakit atau yang

lainnya: ya tidak
b. Jika YA, menurut klien bagaimana mengatasinya:
…………………………………….
c. Apakah klien selalu merasa yakin setiap usaha akan ada
hasilnya : ya tidak
B. SOSIAL
a. Dalam hidup klien, apakah ada orang yang terdekat dengan klien: ya tidak ada
b. Dalam keluarga siapa yang paling dekat dengan klien:……………………………………
c. Ketika ada masalah kepada siapa klien bercerita : Keluarga Orang lain
d. Apakah teman-teman sudah tau jika klien dalam keadaan
sakit: ya belum tidak tahu
e. Apakah teman-teman sudah datang menjenguk:
sudah belum
f. Apakah klien selalu mendapatkan support dari keluarga/
teman: ya tidak
g. Siapa yang selalu mensupport klien : Suami Istri
Ayah Ibu
Anak Adik Kakak
Keluarga lain/ orang lain..
C. SPRITUL
(Kebutuhan Spritual )
1. Keyakinan
a. Apakah klien yakin penyakit yang diderita adalah takdir Tuhan : ya
tidak
b. Menurut klien penyakit yang dialami jenisnya apa : Ujian Musibah/ teguran
sihir
c. Apakah klien yakin penyakit yang dialami bisa sembuh : ya tidak
tahu
d. Apakah klien yakin segala penyakit dan obatnya datangnya dari Tuhan : ya
tidak
e. Siapa yang pantas disalahkan atas penyakit yang dialami: Tuhan Diri
sendiri
Keluarga Orang lain
f. Siapa Sumber kekuatan dalam diri klien untuk dapat sembuh : Tuhan Diri
sendiri
Keluarga Orang lain
2. Harapan
a. Apa yang klien harapkan saat ini :…………………………………………..
b. Harapan klien kedepan/ setelah sembuh : …………………………………..
c.Apakah yang dapat membuat klien merasa aman dan nyaman :…………....
d. Apakah makna kehidupan di dunia bagi klien: …………………………….
3. Praktik keagamaan/ ibadah
- Apakah menurut klien ibadah dalam keadaan sakit itu penting : ya tidak
- Apakah berdo’a dalam keadaan sakit itu penting : ya tidak
- Apakah bersuci itu penting sebelum melakukan ibadah: ya tidak
- Apakah klien membutuhkan pemuka agama : ya tidak
- Apakah klien membutuhkan kitab suci: ya tidak
- Apakah klien membutuhkan buku-buku do’a : ya tidak
- Apakah klien perlu dibantu dalam menjalankan ibadah: ya tidak
- Apakah kendala/ masalah klien dalam melakukan ibadah:………………………………
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

IV. TERAPI MEDIS
Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Keterangan
KLASIFIKASI DATA
Nama Inisial Pasien : _________ Diagnosa Medis : ____________
Umur : _________ No. Register :____________
NO KATEGORI DAN SUBKATEGORI SIGN DAN SYMPTOMS

Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Respirasi DS :
DO:
Sub Kategori: Sirkulasi DS:
DO:
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan DS:
1 DO:
Sub Kategori: Eliminasi DS:
DO:
Sub Kategori: Aktivitas dan Istirahat DS:
DO
Kategori: Psikologis
Sub Kategori: Nyeri dan kenyamanan DS:
DO:
2 Sub Kategori: Integritas ego DS:
DO
Sub Kategori: Pertumbuhan dan DS:
perkembangan DO:
Kategori: Perilaku
Sub Kategori: Kebersihan diri DS:
3 DO:
Sub Kategori: Penyuluhan dan DS:
pembelajaran DO
Kategori: Relasional
4 Sub Kategori: Interaksi sosial DS:
DO
Kategori: Lingkungan
5 Sub Kategori: Keamanan dan proteksi DS:
DO
ANALISA DATA
Nama Inisial Pasien : _________ Diagnosa Medis :____________
Umur : _________ No. Register :____________
KATEGORI DAN SIGN DAN DIAGNOSA

NO
SUBKATEGORI SYMPTOMS KEPERAWATAN
1 Kategori: Fisiologis
Respirasi DS :
DO:
Sirkulasi DS:
DO:
Nutrisi dan Cairan DS:
DO:
Eliminasi DS:
DO:
Aktivitas dan Istirahat DS:
DO
Nyeri dan kenyamanan DS:
DO:
2 Integritas ego DS:
DO
Pertumbuhan dan DS:
perkembangan DO:
Kategori: Perilaku
Kebersihan diri DS:
3 DO:
Penyuluhan dan DS:
pembelajaran DO
4 Interaksi sosial DS:
DO
5 Keamanan dan proteksi DS:
DO
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Inisial Pasien : _________ Diagnosa Medis :____________
Umur : _________ No. Register :____________
No Diagnosis Luaran (Out Comes) Intervensi

Keperawatan
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan berikut disusun berdasarkan kategori dan sub-
kategori yang diadaptasi dari International Classificationof Nursing Practice
(ICNP)yang terdiri dari 5 Kategori yaitu:
Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Respirasi
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Gangguan penyapihan ventilator
 Gangguan pertukaran gas
 Gangguan ventilasi spontan
 Pola nafas tidak efektif
 Resiko aspirasi
Sub Kategori: Sirkulasi
 Gangguan sirkulasi spontan
 Penurunan curah jantung
 Perfusi perifer tidak efektif
 Resiko gangguan sirkulasi spontan
 Resiko penurunan curah jantung
 Resiko perdarahan
 Resiko perfusi gastrointestinal tidak efektif
 Resiko perfusi miokard tidak efektif
 Resiko perfusi perifer tidak efektif
 Resiko perfusi renal tidak efektif
 Resiko perfusi serebral tidak efektif
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
 Berat badan lebih
 Defisit nutrisi
 Diare
 Disfungsi motilitas gastrointestinal
 Hipervolemia
 Hipovolemia
 Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan
 Kesiapan peningkatan nutrisi
 Ketidakstabilan kadar glukosa darah

 Obesitas
 Resiko berat badan lebih
 Resiko deficit nutrisi
 Resiko disfungsi motilitas gastrointestinal
 Resiko hipovolemia
 Resiko ketidakseimbangan cairan
 Resiko ketidakseimbangan eletrolit
 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Resiko syok
Sub Kategori: Eliminasi
 Gangguan eliminasi urin
 Inkontinensia fekal
 Inkontinensia urin berlanjut
 Inkontinensia urin berlebih
 Inkontinensia urin fungsional
 Inkontinensia urin refleks
 Inkontinensia urin stress
 Inkontinensia urin urgensi
 Kesiapan peningkatan eliminasi urin
 Konstipasi
 Retensi urin
 Resiko Inkontinensia urin urgensi
 Resiko konstipasi
Sub Kategori: Aktivitas dan Istirahat
 Gangguan mobilitas fisik
 Gangguan pola tidur
 Intoleransi aktivitas
 Keletihan
 Kesiapan peningkatan tidur
 Resiko intoleransi aktivitas
Sub Kategori: Nyeri dan kenyamanan
 Gangguan rasa nyaman
 Nausea
 Nyeri akut
 Nyeri kronis
 Sindrom nyeri kronis
Sub Kategori: Integritas ego
 Ansietas
 Berduka
 Distress spiritual
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan identitas diri

 Harga diri rendah kronis
 Harga diri rendah situasional
 Keputusasaan
 Kesiapan peningkatan Konsep diri
 Koping tidak efektif
 Resiko distress spiritual
 Resiko harga diri rendah kronis
 Resiko harga diri rendah situasional
Kategori: Perilaku
Sub Kategori: Kebersihan diri
 Deficit Perawatan diri
Sub Kategori: Penyuluhan dan pembelajaran
 Deficit pengetahuan
 Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan
 Kesiapan peningkatan pengetahuan
 Ketidakpatuhan
 Manajemen kesehatan tidak efektif
Sub Kategori: Interaksi sosial
 Gangguan interaksi sosial
 Gangguan komunikasi verbal

Sub Kategori: Keamanan dan proteksi
 Gangguan integritas kulit/jaringan
 Hipertermia
 Hipotermia
 Perlambatan pemulihan pasca bedah
 Resiko alergi
 Resiko cedera
 Resiko gangguan integritas kulit/jaringan
 Resiko hipotermia
 Resiko hipotermia perioperative
 Resiko infeksi
 Resiko jatuh
 Resiko luka tekan
 Resiko perlambatan pemulihan pasca bedah
 Resiko termoregulasi tidak efektif
 Termoregulasi tidak efektif

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL
Nama Mahasiswa : ……………………… Tanggal Pengkajian : …………………

NIM : ……………………… Ruangan / RS : ………………
DATA UMUM KLIEN

Initial Klien : ……………………………….
Usia : ……………………………….
Status Perkawinan : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………….
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Jenis Keadaan bayi

No Tahun Jenis Persalinan Penolong Masalah Kehamilan
kelamin waktu lahir
Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama 2 tahun………..............…..

Riwayat Ginekologi
Masalah Ginekologi :
…………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat KB : ...………………………………………………………………………………
Riwayat Kehamilan Saat ini

HPHT : Taksiran Partus :
BB sblm.Hamil : …………………… TD sebelum Hamil : ……………………………..
Letak/presentasi Usia
TD BB/TB TFU DJJ Keluhan Data lain
janin Gestasi
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstetrik : G…2……P ……1…..A …1……H ………. Minggu

Keadaan Umum: …baik………… Kesadaran: ………compos mentis….. BB/TB :…………Kg/……….cm
Tanda Vital
Tekanan Darah :……….mmHg; Nadi:……….Suhu :………….oC
Pernafasan : ……………..x/menit
Kepala leher
Kepala : …………………………………
Mata : .....……………………………
Hidung : …………………………………
Mulut : ..........………………………
Telinga :.....……………………………
Leher : ..………………………………
Masalah khusus : …………………………………………..
Dada
Jantung : ……………………………………
Paru : ……………………………………
Payudara : ……………………………………
Putting susu : ……………………………………
Pengeluaran ASI :..…………………………………
Masalah Khusus : ……………………………………
AbdomenUterus
Tinggi fundus uterus : ………………cm. Kontraksi : ya/tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Loepold II : kanan :punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosongPenurunan kepala: sudah / belum
Leopld IV : bagian masuk PAP…………….
Pigmentasi : ……………………………………………………………………
Lineanigra : ……………………………………………………………………
Striae gravidarum : ……………………………………………………………………
Fungsi pencernaan : ……………………………………………...........
DJJ :
Masalah khusus : ………………………………………………….........
Perineum dan Genital
Vagina : Varises : ya/ tidak
Kebersihan : …………………………………….
Keputihan : …………………………………….
Jenis/warna : ……………………………………
Konsistensi : ..…………………………………
Bau : ……………………………………
Hemorrhoid : ………………. Derajat …………… lokasi …………......
Berapa lama : …………………. Nyeri : ya/tidak ……………….
Masalah khusus : ………………………………………………………….....
Ekstremitas
Ekstremitas atas : ………………………………………………..
Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………..............
Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………..............
Ekstremita bawah : …………………………………..
Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………..............
Varises : ya/tidak, lokasi : …………………………..............
Refleks patella: +/ - jika ada : +1/+2/+3
Masalah khusus : …………………………………………………………
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : …………………………………………………..
BAB : Kebiasaan BAB : …………………………………………………..
Masalah khusus : ……………………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama ……………jam, frekuensi …………...
Pola tidur saat ini ……………………….
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ……….. sifat ………………
Intensitas …………............................
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : …………………………………………………...
Latihan / senam : …………………………………………………...
Masalah khusus : …………………………………………………...
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : …………… nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Mual/muntah :
Asupan cairan : …………………………………… cukup/kurang
Masalah khusus : ……………………………………
Keadaan mental
Adaptasi psikologi : …………………………………………………...
Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………………...........
Masalah khusus : …………………………………………………...
Keadaan pola yang meningkatkan risiko kehamilan:……………………
…………......................................................................................
Persiapan kehamilan
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda–tanda melahirkan, caramenangani
nyeri,proses persalinan
Perawatan payudara
Obat – obatan yang di konsumsi saat ini :……………………………
………………………………………...................…….........................
Hasil pemeriksaan penunjang :……………………………………………

……………………………………….........................……………………....
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : ………………………........ Tanggal pengkajian : ……………

NIM : ………………………………. RS/Ruangan : ………
A. DATA UMUM
Inisial klien : …………...(…….th) Nama suami : ……………………. ( ……th )
Pekerjaan : ……………………………….Pekerjaan : ………………………........
Pendidikan terakhir : ………… Pendidikan terakhir : …………….......
Agama : ………………… Agama : ……………………
Suku bangsa : ……………………..
Status perkawinan :……………….......
Alamat : ………………………
B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB :………. cm/....... kg
2. BB sebelum hamil :………………………… kg
3. Masalah kesehatan khusus : …………………………………….........
4. obat – obatan : ..………………………………………………...............
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………………..
6. Diet khusus : …………………………………………………………................
7. Alat Bantu yang di gunakan : Gigi tiruan / kaca mata / lensa kontak /
alat dengar )*
8. Lain – lain, sebutkan : ……………………………………………………………
9. Frekuensi BAK, masalah : ………………………………………………………
10. Frekuensi BAB, masalah : ………………………………………………………
11. Kebiasaan waktu tidur : …………………………………………………………
C. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang di rencanakan ( ya/tidak ):

2. Status obstetric : G ……… P ……….A ……….H ……. Minggu
3. HPHT : ………………………….. Taksiran partus : …………………………..
4. jumlah anak di rumah : …………………………………………………………...
Jenis
No Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
kelamin
1
2
3
4
5
6
5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak ) : ………………………………………….

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : …………………………………………
7. Masalah kehamilan yang lalu : ……………………………………………………………..
8. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………………………
9. Rencana KB : ……………………………………………………………………
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/lainnya : ………………………………
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi / pernafasan /
manfat ASI / cara memberi minum botol / senam nifas / metoda KB /
perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain : jelaskan
……………………………...............................................................
1. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami / teman
/orang tua)*
2. Masalah dalam persalinan yang lalu : …………………………………………….....
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : tgl/jam:
………......................................................................
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya,kekuatan)
……………................................................................
2. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin
………………………………..................................................
3. Pemeriksaan fisik :Kenaikan BB selama kehamilan ……………… kg
Tanda vital : TD …………mmHg, Nadi ………..x/menit, suhu ………….. oC
P …………………. x/menit
Kepala dan leher ( normal/tidak ) …………………………………….....
Jantung ………………………………………………………………..............
Paru – paru ……………………………………………………….................
Payudara ………………………………………………………....................
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) …………………
Kontraksi …………………………….DJJ …………………………….............
Ekstremitas (edema/tidak) …………………………………….................
Refleks………………………………………………………………..................
4. Pemeriksaan dalam pertama : jam ……………. Oleh ………………….
Hasil :………………………………………………………………………………….
5. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah: tgl/jam
……………….warna…………………………………………
6. Laboratorium : ………………………………………………………………..
E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp ………………………….......

2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :........…………………….
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarng : ……………………………..
4. Jelaskan respon sibling terhadap keahamilan sekarang : …………….…
LAPORAN PERSALINAN
A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : …………………….. jam …………………
2. Tanda – tanda vital : TD ……….mmHg, Nadi……….x/menit, suhu …… oC,
P ……………… x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen ………………………………………………
4. Hasil periksa dalam ………………………………………………………………
5. Persiapan perineum ………………………………………………………………
6. Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan …………………………….........
7. Pengeluaran pervaginam .………………………………………………………
8. Perdarahan pervaginanm (ya/tidak), jelaskan ………………………....
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)…………………….....
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ..………………………….......
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ………………………………
B. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal ………………. Jam ………………
2. Tanda dan gejala : …………………………………………………….
3. Tanda – tanda vital : TD ………….mmHg, Nadi ……. x/menit,
suhu ……oC,P …………….x/menit
4. Lama kala I ………. Jam ………………………………… detik........
5. Keadaan psikososial ………………………………………………………
6. Kebutuhan khusus klien …………………………………………………
7. Tindakan :…………….………………………………………………………
1). ……………………………………………………………………………….
8. Pengobatan : ……………………………………………….................
1). ……………………………………………………………………………….
2)……………………………………………………………………………….…
9. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
Kala II
1. Kala II dimulai : tanggal :……………. Jam ……………………

2. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi …………x/menit, suhu ………. oC,P
…………..x/menit
3. Lama kala II ……………. Jam ………menit …………detik........
4. Tanda dan gejala …………………………………………………………
5. Jelaskan upaya meneran………………………………………………
6. Keadaan psikososial ……………………………………................
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………………
8. Tindakan ………………………………………………………………………
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : …………………………………...

2. Nilai APGAR menit I ………………menit V ……………………
3. Perineum (utuh/episotomi/rupture), jika rupture, tingkat ……………
4. Bonding ibu dan bayi ……………………………………………….
5. Tanda – tanda vital: TD …………mmHg, Nadi ……….x/menit, suhu….oC,
P …………….x/menit
6. Pengobatan……………………………………………………………………
KALA III
1. Tanda dan Gejala ……………………………………………………
2. Plasenta lahir jam …………………………………………………………
3. Cara lahir plasenta ………………………………………………………

4. Karakteristik Plasenta :Ukuran …………cmx………….cm x …………….cm
Panjang tali pusat …………………………………cm
Jumlah pembuluh darah : …………………….arteri …………………….vena
Kelainan : ……………………………………………………………………………
5. Perdarahan : ………………. ml, Karakteristik .……………………………
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………………………
8. Tindakan ……………………………………………………………………………
9. Pengobatan …………………………………………………………………………
KALA IV
1. Mulai jam ……………………………………………………………

2. Tanda – tanda vital : TD ………mmHg, Nadi ………x/menit, Suhu ……….oCP
…………..x/menit
3. Kontraksi uterus ……………………………………………………………
4. Perdarahan ………………. Ml, karakteristik…………………………
5. Bonding ibu dan bayi ……………………………………………………
6. Tindakan ………………………………………………………………………
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ……………………………………
2. Jenis kelamin .……………………………………………….
3. Nilai APGAR .…………………………………………………
4. BB/PB/lingkar kepala bayi ……….gram……….cm …………cm
5. Karakteristik khusus bayi …………………………………………………
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu ……………………….oC
8. Anus : berlubang / tertutup
9. Perawatan mata …………………………………………………..……………
PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama Mahasiswa : ………………………...........

Tanggal Pengkajian : …………………………
NIM : …………………………………….
Ruangan / RS : …………………………
A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Initial Suami :
2. Usia : Usia :
3. Status Perkawinan : Status Perkawinan :
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
Keadaan
Tipe Peno Jenis BB
No Tahun bayi Ket
persalinan long Kelamin Lahir
waktu
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama :
Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa Kali Periksa Hamil : …………………………………………………
2. Masalah Kehamilan : ……………………………………………….…………
Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : Spontan (lektep/letsu) / Tindakan (EF/EV) …………………
SC a/I ………Tgl/jam : ……………………………………………………………………
Kelamin Bayi : L/P, BB/PB : ……… gram/ ………..… cm, A/S : …………
Perdarahan : ………………… cc, Masalah Dalam Persalinan
.............................................................………………………………............
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB
A. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstetrik : P…….A….

Bayi Rawat Gabung : ya / tidak, jika ada, alasan…………........................
Keadaan umum : …………………...………… Kesadaran...........
BB/TB : ……………………. Kg/ …………. Cm
Tanda Vital: Tekanan darah : ……….. mmHg
Nadi : ……..x/menit ,
Suhu : ……….OC, Pernafasan : ………… x/menit
Kepala Leher
Kepala : ………………………………………..............……………………………
Mata : ……………………………………………..............………………………
Hidung : ……………………………………………..............………………………
Mulut : …………………………………………..............…………………………
Telinga : ………………………………………..............……………………………
Leher : ………………………………………..............……………………………
Masalah Khusus : ……………………………….......…………………………………
Dada
Jantung : ………........……………………………………………………………
Paru : ……........………………………………………………………………
Payudara : ………........……………………………………………………………
Putting susu : ……………........………………………………………………………
Pengeluaran ASI : ………...……………………………………………………………
Masalah Khusus : ….....………………………………………………………………
Abdomen
Involusi uterus : …………………………………………......…………………………
Fundus uterus : ………Kontraksi : …………….Posisi : …………
Diastaksis Rektus abdominis: lebar cm
Masalah Khusus :………………………………………..………………….

Vagina : integritas kulit …….edema………memar……..heamtom ……………..
Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur tanda REEDA
R : Kemerahan : ya/tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
Kebersihan : ………………………....………………………………………………
Lokia : Jumlah : …………………......…………………………………………………
Jenis/warna : ……………………......………………………………………………
Konsistensi : ………………………......……………………………………………
Bau : ………………………......……………………………………………
Hemoroid : derajat : ……………. lokasi ……………… Berapa lama
………...................... nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : ya/tidak, lokasi ..........................……………
Varises : ya/tidak, lokasi ......………………………………….
Tanda human : +/-
Masalah khusus : .................…………………………………………
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK …............…………………………………………
BAK saat ini ……………………………….. nyeri : ya/tidak
BAB : Kebiasaan BAB …………………………............………………...
BAB saat ini ………………………. Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………….............…………………………
Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur , lama ………. Jam, frekuensi ............................….
Pola tidur saat ini ……………………..................................……..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ……………………………..
Sifat …………………………… intensitas ……............………………………

Tingkat mobilisasi : ……………………………........………………………
Latihan / senam : ………………………………...........………………….
Masalah khusus : ………………………………...........…………………….
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : ……….……. Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ……………………………. Cukup/kurang
Masalah khusus : …………………………….............……………………………
Keadaan mental
Keadaan psikologis : …………………………..……………………………
Penerimaan terhadap bayi : …………………………......……………………..
Masalah Khusus : …………………………………...………………….
Kemampuan menyusui : …………………………………………............
Obat – obatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan penunjang

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Perencanaan pulang :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa : …………………... Rumah Sakit : ............

Nama Ayah – Ibu : …………………… Tanggal Pengakajian : ........
Alamat : …………………………. Jam Pengkajian : ..............
Riwayat Kelahiran Yang Lalu
Tahun BB Keadaan Komplikas Jenis

No Sex Ket
kelahiran lahir bayi i persalinan
1
2
3
4
5
6
7
8
STATUS GRAVIDA
G ……….. P ………. A …………H …………. Presentasi bayi …………
Pemeriksaan antenatal : teratur / tidak teratur
Komplikasi antenatal : ………………………….......
PERSALINAN
BB/TB Ibu : …………… Kg / ……. cm Persalinan di : ………………
Keadaan umum ibu : ……………………tanda vital : ……………………
Jenis persalinan : ……………………….. Proses persalinan : …………
Kala I ………………. JamIndikasi : …………………. Kala II ………Menit
Komplikasi persalinan : ibu ……………… janin ………………………....
Lamanya ketuban pecah …………………… Kondisi ketuban …….....
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal : …………… jam ……………… sex ……………………

Kelahiran : tunggal/gemeli *)
Nilai APGAR
Nilai
Tanda Jml
0 1 2
Denyut []0Tidak []O < 100 []O > 100
jantung ada []O Lambat []O
Usaha []OTidak []O ekstremitas menangis
Nafas ada fleksi sedikit kuat
Tonus []0Lumpuh []O Gerakan []O Gerakan
Otot []0 Tidak sedikit aktif
Iritabilitas bereaksi []O Reaksi
Refleks melawan
Warna
Ket : [ ] Penilaian menit ke 1 : penilaian menit ke 5

Tindakan resusitasi ……………………………………………………………….................
Plasenta : Berat ……………………... Talipusat : Panjang …………..
Ukuran ………………………............ Jumlah pembuluh darah ………
Kelainan ………………..............……. Kelainan ……………………………
PENGKAJIAN FISIK
Umur : …………………. Hari ………………. Jam
Bising usus :.…….x/menit STATUS NEUROLOGIS

Lanugo : ……………………… Refleks : 􀀀Tendon
Vernix : ..……………………. ( nilai semua ) 􀀀Moro
Mekonium : …………………….. 􀀀Rooting
Punggung 􀀀Mengisap
Keadaan punggung : 􀀀Simetris 􀀀Babinski
􀀀Asimetris 􀀀Mengenggam
􀀀Pilonidal 􀀀Menangis
Fleksibilitas 􀀀Berjalan
Tul punggung : Kelainan 􀀀Tonus leher
………..
Genitalia : 􀀀Normal NUTRISI
􀀀Hypospadius Jumlah makanan : 􀀀ASI
􀀀Epispadius 􀀀PASI
Testis : …………….......... 􀀀Lian-lain
Perempuan : 􀀀Labia minora ELIMINASI
􀀀Menonjol BAB pertama, tanggal ………….
􀀀Tertutup labia jam……………
mayora BAK pertama,tanggal …………….
Keluaran : ...................………. Jam
Anus :Kelainan ……….. …………
EKSTREMITAS
Jari tangan : 􀀀Kelainan TULANG
Jari kaki : 􀀀Kelainan Lingkaran kepala :
Pergerakan : 􀀀Tidak aktif …………………. .cm
􀀀Asimetris Dada : …………………… cm
􀀀Tremor Perut : ……………………..cm
􀀀Rotasi paha
Nadi : Brachial ………........... DATA LAIN YANG
Femoral ………........... MENUNJANG
Garis telapak kaki : ( lab, psikososial, dll )
……………………….
Posisi Kaki : KESIMPULAN
…………..................…
Posisi
tangan : .........................
*bayi baru lahir yang dikaji berusia < 24 jam
PENGKAJIAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
Nama Mahasiswa : ................... Tanggal Pengkajian : ……………

NIM : .......................... Ruangan / RS : …………………...
A. DATA UMUM KLIEN
1. Initial Klien : Initial Suami :
2. Usia : Usia :
3. Status Perkawinan : Status Perkawinan :
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir :
1) Keluhan Utama
2) Riwayat Ginekologi
3) Riwayat Kesehatan klien dan keluarga
4) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ………...……… Kesadaran : …………….........…
BB/TB : ……………………. Kg/ …………. Cm
Tanda Vital
Tekanan darah : …. mmHg Nadi : …x/menit Suhu : …… oC
Pernafasan : ………… x/menit
Kepala Leher
Kepala : ………………………………………..............……
Mata : ……………………………………………..............
Hidung : …………………………………………….............
Mulut : …………………………………………..............…
Telinga : ………………………………………..............……
Leher : …………………..............……………………………
Masalah Khusus : …………….......…………………………………
Dada
Jantung : ......……………………………………………………………
Paru : ........………………………………………………………………
Payudara : .....……………………………………………………………
Masalah Khusus : …..……………………………………………………
Abdomen
Masalah khusus.......................................................
Masalah khusus : …………………………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : ya/tidak, lokasi …………..........................……………
Varises : ya/tidak, lokasi ………........………………………………….
Tanda human : +/-
Masalah khusus : …..................…………………………………
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK …………............……………………………
BAK saat ini ………………………………….. nyeri : ya/tidak
BAB : Kebiasaan BAB …………………………………............………
BAB saat ini ………………………. Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………….............………………
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur , lama ………. Jam, frekuensi …............................….
Pola tidur saat ini ……………………..................................……..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi …………………………
Sifat …………………………… intensitas ……............………………
Tingkat mobilisasi : …………………………………........……………
Latihan / senam : …………………………………...........…………..
Masalah khusus :………………………………...........…………………
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : ……… Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ………………………… Cukup/kurang
Masalah khusus :…………………….............…………………
Keadaan mental
Keadaan psikologis : …………………………..………………………
Masalah Khusus : …………………………………...………………….
Obat – obatan
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan penunjang

……………………………………………………………………………………………………………….....
.............................................................................................................
A. ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Problem

DS:
1. DO:
DS:
2. DO:
dst
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa keperawatan
C. TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan NOC/SLKI NIC/SIKI

(NANDA/SDKI) (TUJUAN)
Penyusunan berurutan :
O : Observation
N : Nursing treatment
E : Education
C : Collaboration
D. IMPLEMENTASI
No Dx Tgl/ Jam Tindakan Respon Paraf

………… ……………. .……………………… R/……….
………… ……………. ………………………. R/……….
………… ……………. ………………………. R/……….
………… ……………. ………………………. R/……….
Dst
E. EVALUASI
No DX Tgl/Jam Catatan perkembangan Paraf

S (Subjective)
O (Objective)
A (Analisis)
P (Planning)
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :
2. TTL/Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. A g a m a :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal Pengkajian :
8. Diagnosa Medik :
:
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan:
e. A g a m a :
f. Alamat :
2. Ibu
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan:
e. Agama :
f. Alamat :
3. Identitas Saudara Kandung
No Usia Hubungan Status Kesehatan

Nama
II. Alasan Masuk Rumah Sakit

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.................
III. Keluhan Utama (Keluhan yang paling dirasakan klien ”Saaat Pengkajian”)
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
....................................
IV. Riwayat Keluhan Utama (PQRST)

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………......................................................................................................................
.......................................................................................................
A. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0–5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan: kali selama hamil
b. Keluhan selama hamil: perdarahan ( ), PHS ( ), infeksi ( ),ngidam ( )
muntah-muntah ( ), demam ( ), perawatan selama hamil
c. Riwayat: terkena sinar ( ), terapi obat ( )
d. Kenaikan BB selama hamil: kg
e. Imunisasi TT: kali
f. Golongan darah ibu: Golongan darah ayah:
2. Natal
a. Tempat melahirkan: RS( ), klinik ( ), rumah ( )
b. Lama dan jenis persalinan: spontan ( ), forceps ( ), operasi ( )
c. Penolong persalinan: dokter ( ), bidan( ), dukun ( )
d. Cara untuk memudahkan persalinan: drips( ), obat perangsang ()
e. Komplikasi waktu lahir: robek perineum ( ), infeksi nifas ( )
3. Post natal
a. Kondisi bayi: BB lahir gram, PB: cm
b. Apakah anak mengalami: penyakit kuning ( ), kebiruan ( ), kemerahan( )
problem menyusui ( ), BB tidak stabil ( )
(Untuk semua Usia)
 Penyakit yang pernah dialami: Batuk: ( ),demam ( ),diare ( ), kejang( ),lain-
lain ( )
 Kecelakaan yang dialami: jatuh ( ),tenggelam ( ), lalu lintas ( ),keracunan ( )
 Pernah: dioperasi ( ), dirawat di Rumah Sakit ( )
 Alergi: makanan ( ), obat–obatan ( ),zat/subtansi kimia ( ), textile ( )
 Konsumsi obat-obatan bebas ( )
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: lambat( ), sama ( ),
cepat ( )
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Penyakit anggota keluarga: alergi ( ), asma ( ), TBC ( ), hipertensi ( ),
penyakit jantung ( ),stroke ( ), anemia ( ), Hemofilia ( ), artritis ( ), migrain (
), DM ( ), kanker ( ), jiwa ( )
 Genogram 3 generasi:
V. Riwayat Immunisasi
No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
VI. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan: gram (BB Lahir), gram (BB sekarang)
2. Tinggi badan: cm
3. Waktu tumbuh gigi: bulan, Tanggal gigi( )
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling :
2. Duduk :
3. Merangkak :
4. Berdiri :
5. berjalan :
6. Senyum kepada orang lain pertama kali:
7. bicara pertama kali:
8. Berpakaian tanpa bantuan:
VII. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui:
2. Cara pemberian: Setiap kali menangis( ), terjadwal ( )
3. Lama pemberian: bulan/tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian:
2. Jumlah pemberian:
3. Cara pemberian: dengan dot( ), sendok ( )
C. Pemberian makanan tambahan
1. Pertama kali di beri usia: bulan
2. jenis: bubur susu( ), pisang( )
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0–4 Bulan
2. 4–12
Bulan
3. Saat ini
VIII. Riwayat Psikososial
 Apakah anak tinggal di: apartemen ( ), rumah sendiri ( ), kontrak ( )
 Lingkungan berada di: kota ( ), setengah kota ( ), desa ( )
 Apakah rumah dekat: sekolah ( ), ada tempat bermain ( ), punya kamar tidur
sendiri ( )
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya ( ),Apakah anak punya ruang bermain (
)
 Hubungan antar anggota keluarga: harmonis ( ), berjauhan( )
 Pengasuh anak: Orang tua ( ), baby sitter ( ), pembantu ( ), kakek/nenek ( )
IX. Riwayat Spiritual
 Support sistem dalam keluarga :
 Kegiatan keagamaan :
X. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa ibu membawa anaknya ke RS:
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya ( ), tidak ( )
 Bagaimana perasaan orang tua saat ini:
 Apakah orang tua akan selalu berkunjung: Ya ( ), kadang ( ), tidak ( )
 Siapa yang akan tinggal dengan anak: Ayah ( ), Ibu ( ), kakak ( )
 Lain-lain:
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS?
 Menurutmu apa penyebab kamu sakit?
 Apakah dokter menceritakan keadaanmu?
 Bagaimana rasanya dirawat di RS: bosan ( ), takut ( ), senang ( ).
 Lain-lain:
XI. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan
B. Cairan
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan BAK
2. Frekuensi (waktu) BAK
dan volume
3. Kesulitan BAK
4. Warna urine
1. Tempat pembuangan BAB
2. Frekuensi (waktu) BAB
3. Konsistensi BAB
4. Kesulitan BAB
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
1. Jam tidur
 Siang
 Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga
F. Personal Hygiene
1. Mandi
 Cara
 Frekuensi
 Alat mandi
2. Cuci rambut
 Frekuensi
 Cara
3. Gunting kuku
 Frekuensi
 Cara
4. Gosok gigi
 Frekuensi
 Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh
H. Rekreasi
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang keluarga
5. Kegiatan hari libur
XII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
Baik () , Lemah (), Sakit berat ()
B. Tanda-tanda vital
 Suhu :
 Nadi :
 Respirasi :
 Tekanan darah :
C. Antropometri
 Tinggi Badan :
 Berat Badan :
 Lingkar lengan atas :
 Lingkar kepala :
 Lingkar dada :
 Lingkar perut :
 Skin fold :
D. Sistem pernapasan
 Hidung: simetris(), pernapasan cuping hidung (), secret (), polip (), epitaksis
()
 Leher: pembesaran kelenjar ( ), tumor (
 Dada
 Bentuk dada: normal (), barrel (), pigeon chest ()
 Perbandingan ukuran AP dengan transversal:
 Gerakan dada: simetris ( ), terdapat retraksi ( ),otot bantu pernapasan( )
 Suara napas: VF ( ), ronchi ( ), wheezing ( ), stridor ( ), rales ( )
 Apakah ada clubbing finger:
E. Sistem Cardio Vaskuler
 Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis, arteri carotis: kuat/lemah,
tekanan vena jugularis: meninggi/tidak
 Ukuran jantung: normal (), membesar (), IC/apex ()
 Suara jantung: S1 , S2 , bising aorta , murmur , gallop
 Capillary refilling time: detik
F. Sistem Pencernaan
 Sklera: Ikterus/tidak, bibir: lembab (), kering (), pecah-pecah (), labio skizis
()
 Mulut: Stomatitis (), palato skizis (), Jumlah gigi (), kemampuan menelan:
baik/sulit
 Gaster: kembung (), nyeri(),gerakan peristaltic ()
 Abdomen: hati: teraba (), lien (), ginjal(), faeces ()
 Anus: lecet(), haemoroid()
G. Sistem indera
1. Mata
 Kelopak mata: , bulu mata (), alis ()
 Visus (gunakan snellen card):
 Lapang pandang: +/+
2. Hidung
 Penciuman , perih dihidung (), trauma (), mimisan ()
 Sekret yang menghalangi penciuman ()
3. Telinga
 Keadaan daun telinga , kanal auditoris: bersih(), serumen ()
 Fungsi pendengaran:
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental: orientasi: (), daya ingat (), perhatian & perhitungan (),
bahasa ()
b. Kesadaran: Eyes: (), Motorik: (), Verbal: (), dengan GCS: ()
c. Bicara ekspresif (), Resiptive ()
2. Fungsi cranial
a. N I :
b. N II : Visus: , lapang pandang:
c. N III, IV, VI: Gerakan bola mata: , pupil: isoskor 2mm/2mm, anisokor
()
d. N V : Sensorik: , Motorik:
e. N VII : Sensorik: , otonom: motorik:
f. N VIII : Pendengaran: , keseimbangan:
g. N IX :
h. N X : Gerakan uvula: , rangsang muntah/menelan:
i. N XI : Sternocledomastoideus:
j. N XII : Gerakan lidah:
3. Fungsi motorik: Massa otot: , tonus otot: , kekuatan otot:
4. Fungsi sensorik: Suhu: , nyeri: , getaran: posisi:
5. Fungsi cerebellum: Koordinasi: baik keseimbangan : baik
6. Refleks: Bisep , trisep: , patella: ,babinsky:
7. Iritasi meningen: Kaku kuduk : , laseque sign: , Brudzinki
I/II
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bentuk kepala: , gerakan:
2. Vertebrae: Scoliosis ( ), lordosis ( ),kyposis ( ),gerakan ROM ( ), Fungsi
gerak ( )
3. Pelvis: Gaya jalan: ( ), gerakan:,ROM:, Trendelberg test, Ortolani/Barlow
()
4. Lutut: Bengkak ( ), kaku ( ), gerakan ( ), Mc Murray test ( ), Ballotement
test( )
5. Kaki: bengkak( ), gerakan( ), kemampuan jalan ( ), tanda tarikan ( )
6. Tangan : bengkak( ), gerakan ( ), ROM:
J. Sistem Integumen
1. Rambut: Warna:, Mudah dicabut:
2. Kulit: Warna ,temperatur , kelembaban , bulu kulit erupsi
tahi lalat ( ), ruam ( ), teksture( )
3. Kuku: Warna , permukaan kuku , mudah patah ( ), kebersihan( )
K. Sistem Endokrin
1. Kelenjar thyroid:
2. Ekskresi urine berlebihan( ), poldipsi ( ), poliphagi: ( )
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang( ), keringat berlebihan: ( )
4. Riwayat air seni dikelilingi semut ( )
L. Sistem Perkemihan
1. Oedema palpebra , moon face , oedema anasarka
2. Keadaan kandung kemih:
3. Nocturia , dysuria , kencing batu
M.Sistem Reproduksi
1. Wanita
a. Payudara: Putting , aerola mammae , besar
b. Labia mayora & minora bersih ( ), secret , bau
2. Laki-laki
a. Keadaan glans penis: uretra , kebersihan
b. Testis sudah turun
c. Pertumbuhan rambut: kumis , janggut , ketiak
d. Pertumbuhan jakun , perubahan suara
N. Sistem Imun
1. Alergi: cuaca ( ), debu( ), bulu binatang ( ), zat kimia ( )
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: flu , urticaria
, lain-lain
XIII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0–6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar:
2. Motorik halus:
3. Bahasa:
4. Personal social:
B. 6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif:
2. Perkembangan Psikoseksual:
3. Perkembangan Psikososial:
XIV. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GADAR I

Panduan PKK Virtual

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan PKK Virtual

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)

DOSEN PRODI KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : ………………………………………………………………..

1. Nuridah, S.Kep, Ns, M.Kep

Situasi pandemi penyakit covid-19 menyebabkan mahasiswa tidak dapat

Kolaka Juni 2020

a. Mahasiswa mengirimkan video berisikan 1 implementasi dari intervensi yang

c. Mahasiswa yang melakukan implementasi wajib menggunakan baju

PEMBAGIAN PEMBIMBING PKK VITUAL KMB I

N NIM NAMA Kelompok Dosen Pembimbing

PEMBAGIAN PEMBIMBING PKK VITUAL GADAR I

N NIM NAMA Kelompok Dosen Pembimbing

PEMBAGIAN PEMBIMBING PKK VIRTUAL ANAK

N NIM NAMA Kelompok Dosen Pembimbing

PEMBAGIAN PEMBIMBING PKK VITUAL MATERNITAS

N NIM NAMA Kelompok Dosen Pembimbing

182432018 NURFADILLA JUFRI Kelompok B1

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

E. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan

10. Sistem Muskuloskeletal

11. Sistem Integumen

Pola Tidur Siang : Pukul

a. Peran klien dalam keluarga :

2. Pola mekanisme pertahanan diri

a. Apakah klien merasa stres menghadapi penyakit atau yang

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

NO KATEGORI DAN SUBKATEGORI SIGN DAN SYMPTOMS

KATEGORI DAN SIGN DAN DIAGNOSA

No Diagnosis Luaran (Out Comes) Intervensi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan berikut disusun berdasarkan kategori dan sub-

kategori yang diadaptasi dari International Classificationof Nursing Practice

(ICNP)yang terdiri dari 5 Kategori yaitu:

Sub Kategori: Respirasi

 Bersihan jalan nafas tidak efektif

 Gangguan penyapihan ventilator

 Gangguan pertukaran gas

 Gangguan ventilasi spontan

 Pola nafas tidak efektif

 Gangguan sirkulasi spontan

 Penurunan curah jantung

 Perfusi perifer tidak efektif

 Resiko gangguan sirkulasi spontan

 Resiko penurunan curah jantung

 Resiko perfusi gastrointestinal tidak efektif

 Resiko perfusi miokard tidak efektif

 Resiko perfusi perifer tidak efektif

 Resiko perfusi renal tidak efektif

 Resiko perfusi serebral tidak efektif

Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan

 Berat badan lebih

 Disfungsi motilitas gastrointestinal

 Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan

 Kesiapan peningkatan nutrisi

 Ketidakstabilan kadar glukosa darah

 Resiko berat badan lebih

 Resiko deficit nutrisi