PEMERINTAII KOTA BOGOR

` DINAS KESEHATAN
Jl. Kesehatan Nomor 3 Telepon/ Faksimile (0251) 8331753
Tanah Sareal Kota Bogor-16161
Situs web www.dinkes.kotabosor.go.id, email : dinkes@kotabogor.go.id

FORMULIR PENGAJUAN SURAT KETERANGAN NAKES YANG MELAYANI

COV[D-19 UNTUK JENJANG SD DAN SMP PPDB KOTA BOGOR TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah jni:

Nama : Leni Haryani

Alamat : Bojong Menteng Rt 003 Rw 006 Kel pasirkuda Kec

Bogor Barat

Pekerjaan : Perawat
Saya ada[ah orang tua dari :
Nama Anak : Jayidan Asshidqi lrawan

Asal sekolah : SDN panaragan 3 Bogor

Umur : 12 Tahun

Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 07 November 2007

Mengajukan surat permohonan keterangan bahwa saya petugas kesehatan yang

melaksanakan covid-19.

Adapun persyaratan untuk mendapat surat tersebut sudah saya lampirkan

berupa:

1. Scan pdf Surat penugasan dari pimpinan unit kerja bahwa benar melaksanakan
penanganan Covid-19
2. Scan pdf Kartu Keluarga Asli
3. Scan pdf Akta Kelahiran Asli
4. Scan pdf KTP orang tua calon peserta didik