SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian,
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju /
tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:

GAMBARAN KEPATUHAN PASIEN TERHADAP PROTOKOL PENCEGAHAN

DAN PENGENDALIAN INFEKSI UNIT PELAYANAN PERSEORANGAN (UKP)
RAWAT JALAN SELAMA PANDEMI COVID-19 DI PUSKESMAS BRATI

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir
persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya / Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

dapat digunakan cap jempol)

Nama Peserta:

Nama Peneliti:
 GAMBARAN KEPATUHAN PASIEN TERHADAP PROTOKOL PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN INFEKSI UNIT PELAYANAN PERSEORANGAN (UKP)
RAWAT JALAN SELAMA PANDEMI COVID-19 DI PUSKESMAS BRATI
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : L / P
Alamat :

No Pertanyaan
1. Berapa kali anda berkunjung ke Puskesmas semenjak 1 – 2 kali > 2 kali
bulan Maret 2020 ?

2. Alasan anda berkunjung ke Puskesmas ? Kegawat Non

daruratan / -kegawat
Contoh : Pengobatan daruratan
Kegawat daruratan : nyeri hebat, hilang kesadaran, rutin
sesak nafas, kelemahan anggota gerak tiba tiba, dll

Pengobatan rutin : prolanis, pengobatan spesialistik

yang membutuhkan rujukan
3. Apakah anda sudah mencuci tangan dengan 6 Ya Tidak
langkah (sesuai anjuran) sebelum masuk ke
Puskesmas ?

4. Apakah anda sudah memakai masker dengan benar ? Ya Tidak

5. Apakah anda membawa serta anak anda / lansia (non Ya Tidak

pasien) saat datang ke Puskesmas ?

6. Apakah anda sudah menerapkan jaga jarak / physical Ya Tidak

distancing saat berada di dalam Puskesmas ?

7. Apakah adan sudah menerapkan etika batuk / bersin Ya Tidak

yang benar ?

8. Apakah anda pernah meludah sembarangan di area Ya Tidak

Puskesmas ?

9. Apakah anda berjabat tangan dengan sesama pasien / Ya Tidak

tenaga kesehatan selama di Puskesmas ?

10 Apakah anda membersihkan diri setelah berkunjung Ya Tidak

dari Puskesmas ?

Jumlah

*Kuesioner dibuat berdasarkan Juknis Pelayanan Puskesmas selama Pandemi COVID-19 Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia tahun 2020