MAKALAH MANAJEMEN KESEHATAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Oleh :

Ginanjar Satya Narotama

15/382683/KG/10357

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2019

1
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Indonesia merupakan negara dengan penduduk terbesar ketiga di dunia setelah

USA dan China. Pada tahun 2000 jumlah penduduk Indonesia telah mencapai lebih

dari 203 juta orang (BPS, Sensus Penduduk Tahun 2000). Sekitar satu dasa warsa lalu,

jumlah penduduk Indonesia adalah 179,248 juta orang. Dengan demikian laju

pertumbuhan penduduk selama 10 tahun terakhir, 1990-2000 adalah 1,35persen. Laju

pertumbuhan memang semakin menurun mengingat angka pada periode 1980-1990

adalah 1,97 persen, namun secara absolut jumlah penduduk tetap semakin meningkat

dari tahun ketahun.

Kesehatan merupakan hak seluruh warga negara Indonesia. Kesehatan juga

menjadi indikator kesejahteraan suatu negara. Upaya-upaya peningkatan kesehatan

dapat dilalui pada tiga tingkatan, yaitu primer, sekunder dan tersier. Ranah ahli

kesehatan masyarakat yaitu pada tingkat primer. Pada tingkat ini, upaya yang

dilakukan ahli kesehatan masyarakat adalah promotif dan preventif terhadap

kesehatan masyarakat. Melalui tingkat ini, diharapkan derajat kesehatan masyarakat

dapat terjaga pada status sehat.

Upaya peningkatan kesehatan masyarakat dapat dilakukan melalui berbagai cara.

Selain bertindak dalam upaya pencegahan dan promosi, kesehatan masyarakat juga

berperan dalam pengawasan program kesehatan di Indonesia. Program Jaminan

Kesehatan Nasional yang akan “diketok palu” pada tanggal 1 Januari 2014,

merupakan sebuah program besar di Indonesia yang menjamin rakyatnya untuk

mendapatkan akses pelayanan kesehatan yang baik.

2
 B. Rumusan Masalah

Untuk memperoleh gambaran yang lebih jelas serta lebih nyata dari masalah-

masalah yang akan diteliti, masalah tersebut harus dirumuskan lebih jelas.Adapun

perumusan masalah adalah :

1. Apa Jaminan Kesehatan Nasional ?

2. Apa dasar hukum Jaminan Kesehatan Nasional ?

3. Apa perbedaan askes sosial dengan askes komersial ?

4. Bagaimana Sistem Pembelanjaan kepada Fasilitas Kesehatan ?

5. Bagaimana Mutu dan Kondisi biaya Jaminan Kesehatan Nasional ?

C. Tujuan

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah agar kita khususnya para mahasiswa

dapat memahami dan mengerti tentang :

1. Untuk mengetahui dasar hukum Jaminan Kesehatan Nasional.

2. Untuk mengetahui perbedaan askes sosial dengan askes komersial.

3. Untuk mengetahui Pembelanjaan kepada Fasilitas Kesehatan.

4. Untuk mengetahui Mutu dan Kondisi biaya Jaminan Kesehatan Nasional.

3
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Latar Belakang Jaminan Kesehatan Nasional

Program Jaminan Kesehatan Sosial Nasional adalah merupakan salah satu

jaminan yang diselenggarakan BPJS.Jaminan kesehatan yang diberikan bukan hanya

pada saat memiliki penyakit kronis seperti jantung atau kanker namun juga termasuk

di dalamnya usaha-usaha pencegahan, seperti imunisasi.

Selain itu pelayanan jaminan kesehatan ini dapat diterima diberbagai Rumah

Sakit, baik milik pemerintah maupun swasta apabila telah menandatangani

kontrak.Dimana mutu pelayanan yang diberikan merata terhadap setiap orang tidak

bergantung pada besarnya iuran, sehingga rakyat miskin tidak perlu khawatir

mendapat perlakuan berbeda.

Seperti yang telah kita kenal bahwa jaminan asuransi kesehatan adalah seperti

halnya PT Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES), Jaminan Sosial Tenaga Kerja

(JAMSOSTEK), Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia (ASABRI),

Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri (TASPEN) yang kesemuanya itu masuk

dalam bagian jaminan asuransi kesehatan di Indonesia belum termasuk yang swasta.

Semua warga negara Indonesia wajib menjadi peserta JKN termasuk warga

negara asing yang sudah tinggal di Indonesia lebih dari 6 bulan dan wajib membayar

iuran kepada BPJS, bagi yang tidak mampu iuran dibayarkan pemerintah (PBI) yang

pesertanya ditetapkan pemerintah. Konsep iuran BPJS bagi pekerja maupun PNS

adalah 3 persen ditanggung pemberi kerja (perusahaan) dan 2 persen ditanggung

pekerja itu sendiri, sehingga totalnya 5 persen berdasarkan upah.

1. Pengertian

4
 Jaminan Kesehatan Nasional adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan

agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan & perlindungan dlm

memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah

membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah.

Program Jaminan Kesehatan Nasional disingkat Program JKN bertujuan

memberikan kepastian jaminan kesehatan yang menyeluruh bagi setiap rakyat

Indonesia agar penduduk Indonesia dapat hidup sehat, produktif, dan sejahtera.

2. Visi Dan Misi Jaminan Kesehatan Masyarakat

Masyarakat Sehat Yang Mandiri dan Berkeadilan

a. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui pemberdayaan

masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat madani

b. Melindungi kesehatan masyarakat dengan menjamin tersedianya upaya

kesehatan yang paripurna, merata bermutu dan berkeadilan

c. Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan

d. Menciptakan tata kelola kepemerintahan yang baik

3. Strategi

a. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat, swasta dan masyarakat madani

dalam pembangunan kesehatan melalui kerja sama nasional dan global.

b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang merata, terjangkau, bermutu dan

berkeadilan, serta berbasis bukti; dengan pengutamaan pada upaya promotif

dan preventif.

c. Meningkatkan pembiayaan pembangunan kesehatan, terutama untuk

mewujudkan jaminan sosial kesehatan nasional.

d. Meningkatkan pengembangan dan pendayagunaan SDM kesehatan yang

merata dan bermutu.

5
 e. Meningkatkan ketersediaan, pemerataan, dan keterjangkauan obat dan alat

kesehatan serta menjamin keamanan, khasiat, kemanfaatan, dan mutu sediaan

farmasi, alat kesehatan, dan makanan.

f. Meningkatkan manajemen kesehatan yang akuntabel, transparan

berdayaguna dan berhasilguna untuk memantapkan desentralisasi kesehatan

yang bertanggungjawab.

4. Nilai-Nilai

a. Pro Rakyat

b. Inklusif

c. Responsif

d. Efektif

e. Bersih

5. Karakteristik

Diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan

prinsip ekuitas (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 19 ayat 1 ).

a. Prinsip asuransi sosial meliputi (UU No. 40 Tahun 2004 Penjelasan Pasal 19

ayat 1 ):

1. kegotongroyongan antara peserta kaya dan miskin, yang sehat dan

sakit, yang tua dan muda, serta yang beresiko tinggi dan rendah

2. kepesertaan bersifat wajib dan tidak selektif

3. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan untuk peserta penerima

upah atau suatu jumlah nominal tertentu untuk peserta yang tidak

menerima upah

6
 4. dikelola dengan prinsip nir-laba, artinya pengelolaan dana digunakan

sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta dan setiap surplus akan

disimpan sebagai dana cadangan dan untuk peningkatan manfaat dan

kualitas layanan.

b. Prinsip ekuitas (UU No. 40 Tahun 2004 Penjelasan Pasal 19 ayat 1 ) yaitu

kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis

yang tidak terkait dengan besaran iuran yang telah dibayarkan. Prinsip ini

diwujudkan dengan pembayaran iuran sebesar prosentase tertentu dari upah

bagi yang memiliki penghasilan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 17 ayat 1)dan

pemerintah membayarkan iuran bagi mereka yang tidak mampu (UU No. 40

Tahun 2004 Pasal 17 ayat 4).

Tujuan penyelenggaraan adalah untuk memberikan manfaat

pemeliharaan kesehatan dan perlindungan akan pemenuhan kebutuhan dasar

kesehatan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 19 ayat 2).

Manfaat diberikan dalam bentuk pelayanan kesehatan perseorangan yang

komprehensif, mencakup pelayanan peningkatan kesehatan (promotif),

pencegahan penyakit (preventif), pengobatan (kuratif) dan pemulihan

(rehabilitatif) termasuk obat dan bahan medis dengan menggunakan teknik

layanan terkendali mutu dan biaya (managed care) (UU No. 40 Tahun 2004

Pasal 22 ayat 1,2, Pasal 23, Pasal 24, Pasal 25, Pasal 26).

6. Kelembagaan

a. Program jaminan kesehatan diselenggarakan oleh badan penyelenggara

jaminan sosial yang dibentuk dengan Undang-Undang (UU No. 40 Tahun

2004 Pasal 5 ayat 1 )

7
 b. Organisasi, fungsi dan hubungan antar kelembagaan masih menunggu

penetapan RUU BPJS.

7. Mekanisme Penyelenggaraan

a. Kepesertaan

1. Peserta adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya

dibayar oleh pemerintah (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 20 ayat 1 ).

2. Penerima manfaat adalah peserta dan anggota keluarga (istri/suami yang

sah, anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah dan anak angkat

yang sah) sebanyak-banyaknya lima orang (UU No. 40 Tahun 2004

Pasal 20 ayat 2 ). Penerima manfaat dapat diperluas kepada anak

keempat dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua dengan membayar iuran

tambahan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 20 ayat 3 ).

3. Kepesertaan berkesinambungan sesuai prinsip portabilitas dengan

memberlakukan program di seluruh wilayah Indonesia dan menjamin

keberlangsungan manfaat bagi peserta dan keluarganya hingga enam

bulan pasca pemutusan hubungan kerja (PHK). Selanjutnya, pekerja

yang tidak memiliki pekerjaan setelah enam bulan PHK atau mengalami

cacat tetap total dan tidak memiliki kemampuan ekonomi tetap menjadi

peserta dan iurannya dibayar oleh Pemerintah (UU No. 40 Tahun 2004

Pasal 21 ayat 1,2,3 ). Kesinambungan kepesertaan bagi pensiunan dan

ahli warisnya akan dapat dipenuhi dengan melanjutkan pembayaran

iuran jaminan kesehatan dari manfaat jaminan pensiun.

4. Kepesertaan mengacu pada konsep penduduk dengan mengizinkan

warga negara asing yang bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia

untuk ikut serta (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 1 angka 8 ).

8
b. Iuran

1. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan untuk peserta penerima

upah atau suatu jumlah nominal tertentu untuk peserta yang tidak

menerima upah.

2. iuran tambahan dikenakan kepada peserta yang mengikutsertakan

anggota keluarga lebih dari lima orang.

c. Manfaat dan Pemberian manfaat

1. Pelayanan kesehatan diberikan di fasilitas kesehatan milik Pemerintah

atau swasta yang menjalin kerjasama dengan badan penyelenggara

jaminan sosial (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 1) .

2. Dalam keadaan darurat, pelayanan kesehatan dapat diberikan pada

fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerja sama dengan badan

penyelenggara jaminan sosial (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 2 ).

3. Badan penyelenggara jaminan sosial wajib memberikan kompensasi

untuk memenuhi kebutuhan medik peserta yang berada di daerah yang

belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat. Kompensasi

dapat diberikan dalam bentuk uang tunai. (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal

23 ayat 3 dan penjelasannya ).

4. Layanan rawat inap di rumah sakit diberikan di kelas standar(UU No. 40

Tahun 2004 Pasal 23 ayat 4 ).

5. Besar pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk setiap wilayah

ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara badan penyelenggara jaminan

kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut (UU

No. 40 Tahun 2004 Pasal 24 ayat 1).

9
 6. Badan penyelenggara jaminan sosial wajib membayar fasilitas kesehatan

atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 hari sejak

permintaan pembayaran diterima (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 24 ayat

2).

7. Badan penyelenggara jaminan sosial dapat memberikan anggaran di

muka kepada rumah sakit untuk melayani peserta, mencakup jasa medis,

biaya perawatan, biaya penunjang dan biaya obat-obatan yang

penggunaannya diatur sendiri oleh pemimpin rumah sakit (metoda

pembayaran prospektif) (UU No. 40 Tahun 2004 Penjelasan Pasal 24

ayat 2 ).

8. Badan penyelenggara jaminan sosial menjamin obat-obatan dan bahan

medis habis pakai dengan mempertimbangkan kebutuhan medik,

ketersediaan, efektifitas dan efisiensi obat atau bahan medis habis pakai

sesuai ketentuan peraturan perundangan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal

25 dan penjelasannya) .

9. Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, badan penyelenggara

jaminan sosial menerapkan sistem kendali mutu, sistem kendali biaya

dan sistem pembayaran untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi

jaminan kesehatan serta untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan

kesehatan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 24 ayat 3 dan penjelasannya ).

Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan

pelayanan, peserta dikenakan urun biaya (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal

22 ayat 2) .

8. Peraturan Pelaksanaan

10
 UU Nomor 40 Tahun 2004 Tentang SJSN mendelegasikan 4 aspek teknis

penyelenggaraan program jaminan kesehatan nasional untuk diatur dalam

peraturan presiden. Keempat aspek teknis tersebut adalah:

a. Kepesertaan

Ketentuan tentang kepesertaan yang harus diatur lebih lanjut dalam

Peraturan Presiden mencakup:

1. Penahapan pendaftaran perusahaan dan pekerjanya kepada BPJS

(Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 13 ayat 2 )

2. Perpanjangan kepesertaan hingga 6 bulan pasca pemutusan hubungan

kerja (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 21 ayat 1 )

3. Perpanjangan kepesertaan bagi pekerja yang tidak mendapatkan

pekerjaan setelah 6 bulan pasca pemutusan hubungan kerja dan tidak

mampu (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 21 ayat 3 )

4. Kepesertaan bagi peserta mengalami cacat total tetap dan tidak mampu

(Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 21 ayat 3)

b. Iuran

Ketentuan tentang iuran jaminan kesehatan yang didelegasikan untuk

diatur lebih lanjut dalam Peraturan Presiden mencakup:

1. presentase upah untuk penetapan besaran nominal iuran bagi peserta

penerima upah (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 1 )

2. Besaran nominal iuran bagi peserta yang tidak menerima upah dan

periode peninjauan (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat

2)

3. Besaran nominal iuran bagi penerima bantuan (Pendelegasian UU No.

40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 3 )

11
 4. Batas upah untuk penghitungan iuran peserta penerima upah

(Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 4 )

5. proporsi iuran yang secara bertahap ditanggung bersama oleh pekerja

dan pemberi kerja (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat

1)

6. Besar tambahan iuran bagi penambahan anggota keluarga

(Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 28 ayat 1 ).

c. Paket Manfaat

Ketentuan tentang paket manfaat jaminan kesehatan yang didelegasikan

untuk diatur lebih lanjut dalam Peraturan Presiden mencakup:

1. Paket pelayanan kesehatan termasuk obat dan bahan medis yang

ditanggung, dibatasi atau tidak ditanggung (Pendelegasian UU No. 40

Tahun 2004 Pasal 22 ayat 1 dan Pasal 26 )

2. Besar urun biaya dan jenis-jenis pelayan yang dikenakan urun biaya

(Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 22 ayat 2 ).

d. Pemberian Pelayanan

Ketentuan tentang pemberian pelayanan jaminan kesehatan yang harus

diatur lebih lanjut dalam Peraturan Presiden mencakup:

1. Kompensasi wajib yang diberikan BPJS kepada peserta di daerah yang

belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk

bekerjasama dengan BPJS (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal

23 ayat 3).

2. Kelas standar pelayanan di rumah sakit (Pendelegasian UU No. 40

Tahun 2004 Pasal 23 ayat 4 ).

12
 B. Dasar Hukum

1. Dasar Hukum pertama dari Jaminan Sosial ini adalah UUD 1945 dan

perubahannya tahun 2002, pasal 5, pasal 20, pasal 28, pasal 34.

a. Setiap Orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal dan

mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak

memperoleh pelayanan kesehatan.

b. Setiap orang berhak mendapatkan kemudahan dan perlakuan khusus untuk

memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan

dan keadilan.

c. Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan

dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermatabat.

d. Fakir miskin dan anak yang terlantar di pelihara oleh negara.

e. Negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat dan

memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan

martabat kemanusiaan, dan

f. Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan

fasilitas pelayanan umum yang layak.

2. Deklarasi HAM PBB atau Universal Declaration of Human Rights tahun 1948

dan konvensi ILO No.102 tahun 1952.

3. TAP MPR RI no X/MPR/2001 yang menugaskan kepada presiden RI untuk

membentuk Sistem Jaminan Sosial Nasional.

4. UU No.40 tahun 2004 tentang SJSN

C. Perbedaan Askes Sosial Dengan Askes Komersial

1. Askes Sosial

13
 Asuransi sosial, atau secara umum disebut SJSN (sistem jaminan sosial

nasional) adalah program asuransi yang diselenggarakan secara wajib

berdasarkan suatu undang-undang, dengan tujuan untuk memberikan

perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat.

a. Kepesertaan Wajib (ditentukan oleh penyelenggara/pemerintah)

b. Premi biasanya rendah, oleh karena tidak bersifat mencari keuntungan

(nirlaba) untuk Jamkesda Rp.7500/jiwa /tahun atau Rp.90.000/jiwa/tahun

c. Paket pelayanan dibatasi, biasanya hanya untuk pelayanan kesehatan yang

bersifat live saving (yang mengancam jiwa peserta)

d. Pengendalian ketat terhadap biaya (cost containment) oleh karena dana yang

disiapkan oleh penyelenggara biasanya terbatas. Pengendalian biasanya

dalam bentuk : – mekanisme rujukan berjenjang, ada gate keeper yaitu :

pasien tidak bisa langsung ke rumah sakit tetapi melalui puskesmas dan

berdasarkan indikasi medis, pelayanan di RS dibatasi di kelas III – ada iur

biaya : jika pasien memilih kelas yang lebih tinggi maka selisih antara kelas

yanng dipilih dengan kelas yang ditanggung dibayar sendiri oleh peserta

( untuk Jamkesda hal ini diberlakukan oleh karena peserta Jamkesda bukan

orang miskin sebagaimana Jamkesmas, sehingga iur biaya mutlak agar dana

yang disiapkan oleh pemerintah daerah bisa mencukupi) – khusus Jamkesda

maka pelayanan rujukan hanya di RS Toto dan Tombulilato, rujukan ke RS

Aloei Saboe hanya dilakukan jika kasusnya tidak bisa ditangani oleh kedua

rumah sakit tersebut. Jika peserta tidak melalui prosedur tersebut, maka

penyelenggara tidak menanggung biaya pelayanan – klaim pelayanan

diajukan oleh pemberi pelayanan berdasarkan bukti-bukti pelayanan yang

14
 telah diberikan kepada peserta melalui verifikasi oleh tim pengendali yang

ditunjuk oleh penyelenggara (PT. ASKES)

2. Askes Komersial

Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991 PT Askes (Persero)

memiliki peluang untuk mengembangkan kepesertaannya pada Badan Usaha dan

Badan Lainnya, yang diselenggarakan sebagai Program Askes Komersial.

Program Askes Komersial dibentuk dengan tujuan untuk membantu perusahaan

secara profesional dalam mengurangi beban administrasi, memberi kepastian

biaya pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, serta meningkatkan efisiensi dan

efektifitas pemanfaatan sumber biaya perusahaan sehingga manajemen dapat

lebih fokus kepada “core business” nya.

Produk pelayanan program Askes Komersial PT Askes (Persero), terdiri dari

Askes Diamond, Askes Platinum, Askes Gold, Askes Silver, Askes Blue dan

Askes Alba. Ruang lingkup pelayanan jaminan kesehatan program Askes

Komersial meliputi jaminan pelayanan kesehatan secara komprehensif

a. Kepesertaan sukarela, biasanya hanya orang-orang yang mampu membayar

premi

b. Premi besar oleh karena diperhitungkan dengan keuntungan perusahaan

c. Paket pelayanan biasanya tidak dibatasi untuk menarik minat peserta untuk

masuk

d. Pengendalian biaya kurang ketat, oleh karena segala kemungkinan tentang

pembiayaan telah diperhitungkan dengan premi yang dibayar oleh peserta –

tidak ada gate keeper, peserta bebas memilih tempat pelayanan yang

dikehendakinya, kelas perawatan biasanya di kelas yang lebih tinggi – tidak

ada iur biaya oleh karena tidak ada pembatasan kelas pelayanan – klaim

15
 biasanya diajukan oleh peserta dengan menunjukkan bukti/kuitansi

pembayaran (peserta membayar dulu biaya pelayanan kemudian dilakukan

penggantian oleh penyelenggara sesuai biaya yang tertera dalam kuitansi)

D. Sistem Pembayaran Keepada Fasilitas Kesehatan

Secara umum pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan diatur dalam Pasal 24 UU

SJSN baik mengenai cara menetapkan besarnya pembayaran, waktu pembayaran dan

pengembangan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi

dan efektifitas Jaminan Kesehatan. Mengenai besarnya pembayararan kepada Fasilitas

Kesehatan untuk setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara BPJS dan

asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut.

UU SJSN tidak memberikan penjelasan mengenai apa yang dimaksud dengan

“wilayah”, apakah sama dengan wilayah administratife pemerintahan atau wilayah

kerja BPJS Kesehatan. Karena itu dalam peratuan pelaksanaan UU SJSN soal ini

perlu dijelaskan agar ada kepastian hukum. Mengenai waktu pembayaran ditentukan

bahwa BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan

kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran

diterima.

Dalam Penjelasan Pasal 24 ayat (2)UU SJSN dikemukakan “Ketentuan ini

menghendaki agar BPJS membayar Fasilitas Kesehatan secara efektif dan efisien.

BPJS dapat memberikan anggaran tertentu kepada suatu rumah sakit di suatu daerah

untuk melayani sejumlah peserta atau membayar sejumlah tetap per kapita per bulan

(kapitasi). Anggaran tersebut sudah mencakup jasa medis,biaya perawatan, biaya

penunjang, dan biaya obat-obatan yang penggunaan rincinya diatur sendiri oleh

16
pimpinan rumah sakit. Dengan demikian, sebuah rumah sakit akan lebih leluasa

menggunakan dana seefektif dan seefisien mungkin.”

Selanjutnya UU SJSN menentukan juga bahwa BPJS mengembangkan sistem

pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas

Jaminan Kesehatan. Ihwal pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan diatur secara rinci

dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.

1. Besaran dan Waktu Pembayaran

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 mengatur secara teknis operasional

mengenai besaran dan waktu pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan. Pasal 37

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 menentukan bahwa besaran

pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan

BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan

mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana

tersebut diatas Menteri Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas program

Jaminan Kesehatan yang diberikan. Lebih lanjut ditentukan bahwa asosiasi

Fasilitas Kesehatan yang dimaksud dalam ketentuan diatas ditetapkan oleh

Menteri Kesehatan. Berkenaan dengan besaran pembayaran Fasilitas Kesehatan

Menteri Kesehatan berperan dalam dua hal yaitu:

a. Memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan dalam

hal tidak ada kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas

Kesehatan di wilayah atas besaran pembayaran kepada Fasisitas Kesehatan.

b. Peranan Menteri Kesehatan dalam hal ini diperlukan untuk memberi jalan

keluar jika tidak tercapai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi

Fasilitas Kesehatan di wilayah yang bersangkutan.

17
2. Menetapkan asosiasi Fasilitas Kesehatan.

Mengenai waktu pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan Pasal 38 UU BPJS

mewajibkan BPJS membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan

kepada Peserta,paling lambat 15(lima belas)hari sejak dokumen klaim diterima

lengkap.

Ketentuan ini memperjelas penghitugan waktu pembayaran yaitu dihitung

sejak dokumen klaim diterima lengkap.Sayangnya tidak ada penjelasan mengenai

apa yang dimaksud dengan “dokumen klaim diterima lengkap”.Hal ini perlu

penjelasan agar tidak terjadi perselisihan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas

Kesehatan mengenai lengkap atau belum lengkapnya dokumen klaim.

3. Cara Pembayaran untuk Fasilitas Kesehatan

a. Pembayaran untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, menurut Pasal 39

ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 dilakukan

secara praupaya oleh BPJS Kesehatan berdasarkan kapitasi atas jumlah

Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Dalam hal Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di suatu daerah tidak

memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJS Kesehatan diberikan

kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang

lebih berhasil guna. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tidak

menjelaskan apa yang dimaksud dengan “mekanisme lain yang lebih

berhasil guna.” BPJS Kesehatan diberikan keleluasaan untuk

menentukannya.

b. Untuk Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan, Pasal 39 ayat (3)

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 menentukan bahwa pembayaran

oleh BPJS Kesehatan dilakukan berdasarkan cara Indonesian Case Based

18
 Grups (INA CBG’s). Perlu ditambahkan bahwa besaran kapitasi dan INA

CBG,s ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri

Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri Keuangan.

Peninjauan besaran kapitasi dan INA CBG’s perlu dilakukan untuk

menyesuaikan dengan perkembangan keadaan guna menjamin

kesinambungan pelayanan sesuai dengan standar yang ditetapkan.

c. Untuk pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan yang

tidak menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan menurut Pasal 40 ayat (1)

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013, dibayar dengan penggantian

biaya.

Biaya tersebut ditagihkan langsung oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS

Kesehatan. BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada Fasilitas

Kesehatan dimaksud setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.

Fasilitas Kesehatan tersebut diatas tidak diperkenankan menarik biaya

pelayanan kesehatan kepada Peserta. Ketentuan lebih lanjut mengenai

penilaian kegawatdaruratan dan prosedur penggantian biaya pelayanan gawat

darurat diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

Minimnya Anggaran Negara yang diperuntukkan bagi sektor kesehatan, dapat

dipandang sebagai rendahnya apresiasi akan pentingnya bidang kesehatan  sebagai

elemen penyangga, yang bila terabaikan akan menimbulkan rangkaian problem baru

yang justru akan menyerap keuangan negara lebih besar lagi. Sejenis pemborosan

baru yang muncul karena kesalahan kita sendiri.

Konsepsi Visi Indonesia Sehat 2010, pada prinsipnya menyiratkan pendekatan

sentralistik dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan, sebuah paradigma yang

nyatanya cukup bertentangan dengan anutan desentralisasi, dimana kewenangan

19
daerah menjadi otonom untuk menentukan arah dan model pembangunan di

wilayahnya tanpa harus terikat jauh dari pusat.

Sistem Kesehatan Nasional (SKN) terdiri atas :

1.Upaya Kesehatan

2.Pembiayaan Kesehatan

3.Sumber Daya Manusia Kesehatan

4.Sumber Daya Obat dan Perbekalan Kesehatan

5.Pemberdayaan Masyarakat

6.Manajemen Kesehatan

Pemakaian dana kesehatan dilakukan dengan memperhatikan aspek teknis

maupun alokatif sesuai peruntukannya secara efisien dan efektif untuk terwujudnya

pengelolaan pembiayaan kesehatan yang transparan, akuntabel serta penyelenggaraan

pemerintahan yang baik (Good Governance).

Pembelanjaan dana kesehatan diarahkan terutama melalui jaminan kesehatan,

baik yang bersifat wajib maupun sukarela. Hal ini termasuk program bantuan sosial

dari pemerintah untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu

(Jamkesmas)

E. Kondisi Mutu Dan Kondisi Biaya Jaminan Kesehatan Nasional

Peraturan Presiden (Perpres) nomor 12 tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) pasal 42 mengamanatkan bahwa Pelayanan kesehatan kepada Peserta

Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek

20
keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta

efisiensi biaya. Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri Kesehatan

bertanggung jawab untuk melakukan : penilaian teknologi kesehatan (health

technology assessment); pertimbangan klinis (clinical advisory) dan Manfaat Jaminan

Kesehatan; perhitungan standar tarif; dan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan

pelayanan Jaminan Kesehatan.

Depkes menata pembiayaan kesehatan mengingat biaya kesehatan terus

meningkat seiring inflasi dan kemajuan teknologi kedokteran. Anggaran

pembangunan kesehatan pemerintah akan digunakan untuk membiayai upaya

kesehatan masyarakat (public health) dan upaya kesehatan perorangan penduduk

miskin. Sedang upaya kesehatan perorangan penduduk mampu harus dibiayai sendiri

lewat kepesertaan dalam asuransi sosial kesehatan (JKN).

Dalam RUU JKN disebutkan asuransi bersifat wajib bagi seluruh penduduk.

Preminya 6-8 persen dari penghasilan. Setengahnya dibayar pekerja, sisanya

ditanggung majikan/perusahaan. Premi penduduk miskin ditanggung negara. Premi

sektor formal dipotong dari pendapatan, sedang premi sektor informal dikumpulkan

dengan sistem tersendiri.

Pengumpulan dilakukan Badan Administrasi SJSN yang bersifat wali amanah.

Sedang pengelola adalah badan-badan yang bersifat nirlaba. Jika SJSN diterapkan,

asuransi kesehatan pegawai negeri (Askes) dan jaminan pemeliharaan kesehatan

tenaga kerja (Jamsostek) akan diintegrasikan, sehingga hanya ada satu asuransi

kesehatan wajib. Seluruh penduduk yang tercakup akan mendapat pelayanan

kesehatan dasar standar.

Bagi penduduk mampu yang menginginkan pelayanan kesehatan lebih "mewah",

bisa menambah keikutsertaan pada asuransi kesehatan komersial maupun Jaminan

21
Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) sukarela. Saat ini Peraturan Pemerintah

tentang JPKM sukarela sedang diproses.

Dalam JKN ada standar pelayanan dan standar mutu yang ditetapkan.

Penyelenggara pelayanan kesehatan (dokter swasta, klinik, puskesmas, rumah sakit)

yang ikut serta harus mengikuti standar. Dalam sistem ada empat pihak terkait, yaitu

peserta asuransi, badan administrasi, badan pengelola dan penyelenggara pelayanan

kesehatan. Dalam sistem itu ada ikatan kerja/kontrak, siklus kendali mutu,

pemantauan utilisasi dan penanganan keluhan. Dengan demikian ada kendali biaya

dan mutu.

Nantinya tidak boleh lagi ada pemeriksaan, pemberian obat atau tindakan yang

berlebihan. Misalnya, bedah caesar tanpa indikasi. Sebaliknya, pelayanan kesehatan

tak boleh kurang dari standar. Peserta berhak mengadu dan keluhan akan ditangani.

Jika terbukti, penyelenggara pelayanan kesehatan kena sanksi.

Penyelenggara pelayanan kesehatan akan terdorong meningkatkan mutu

pelayanan, jika tidak ikut sistem mereka sulit mendapatkan pasien, karena hampir tak

ada lagi orang yang membayar dari kantung sendiri seperti saat ini.

22
 BAB III

KESIMPULAN

Pelaksanaan JKN harus memperhatikan ancaman penyakit tidak menular dengan

upaya promotive dan preventif baik melalui UKP maupun UKM dengan integritas antara

UKP yang dilakukan oleh JKN dan UKM di Puskesmas maupun institusi kesehatan-

kesehatan lain.

23
 DAFTAR PUSTAKA

http://www.kpmak-ugm.org/news/bpjs-update/555-“high-quality,-affordable-price”-jasa-

kesehatan-indonesia.html, diakses 20 November 2019

http://jamkesdabonebolango.wordpress.com/2009/02/14/sekilas-prinsip-pengelolaan-

asuransi-sosial-dan-komersial/, diakses 20 November 2019

http://asuransikeluargacerdas.wordpress.com/2012/01/02/artikel-asuransi-kesehatan-

pengertian-asuransi-kesehatan/ , diakses 20 November 2019

http://id.wikipedia.org/wiki/Sistem_Jaminan_Sosial_Nasional#Dasar_Hukum, diakses

20 November 2019

24