KOP RUMAH SAKIT

HARI / TANGGAL / TAHUN :

NAMA :

UMUR :

NO RM :

MRS SEJAK TANGGAL :

ALAMAT :

STATUS :
( PDP Ringan / Sedang / Berat, ODP
Kontak Erat Risiko Tinggi / Kontak Erat
Risiko Rendah )

KEADAAN UMUM SAAT PULANG:

KU :

TD :
N :
RR :
T.AX :

HASIL PEMERIKSAAN SWAB :

KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

1. Pasien setelah KRS harus menjalani isolasi di rumah (self isolation) selama 14 hari sejak pasien pulang
dari Rumah Sakit
2. Kewaspadaan standar saat isolasi di rumah adalah
a. Pasien ditempatkan tersendiri di ruang dengan ventilasi cukup serta kamar single yang luas yang
dilengkapi dengan toilet. Jika kamar single tidak tersedia pertahankan jarak minimal 1 meter dari
penghuni rumah lain. meminimalkan penggunaan ruang bersama dan penggunaan peralatan makan
bersama, serta memastikan bahwa ruang bersama (dapur, kamar mandi) memiliki ventilasi yang baik
b. Terdapat kamar mandi khusus yang hanya digunakan oleh pasien
c. Terapkan etika batuk yaitu Menggunakan masker medis apabila batuk, apabila tidak menggunakan
masker, tetap menjaga kebersihan pernapasan dengan menutup mulut dan hidung ketika batuk dan
bersin dengan tisu ataulengan atas bagian dalam. Diikuti dengan membersihkan tangan menggunakan
pembersih berbahan dasar alkohol atau sabun dan air
d. Tidak menyentuh bagian depan masker dan apabila tersentuh wajib menggunakan sabun dan air atau
pembersih berbahan dasar alkohol.
e. Tisu, masker, dan sampah lain yang berasal dari dari pasien sementara harus ditempatkan dalam
tempat sampah yang dipisahkan dan tertutup dan dibuang sebagai limbah infeksius.
f. Pasien menggunakan alat makan tersendiri
g. Bersihkan dan disinfeksi permukaan yang sering disentuh seperti meja, rangka tempat tidur, dan
perabotan kamar tidur lainnya setiap hari dengan disinfektan rumah tangga yang mengandung larutan
pemutih encer (pemutih 1 bagian hingga 99 bagian air). Untuk permukaan yang tidak mentolerir
pemutih maka dapat menggunakan etanol 70%
 h. Bersihkan dan disinfeksi permukaan kamar mandi dan toilet setidaknya sekali sehari dengan
disinfektan rumah tangga yang mengandung larutan pemutih encer (1 bagian cairan pemutih dengan
99 bagian air)
i. Membersihkan pakaian, seprai, handuk mandi, dan lain-lain, menggunakan sabun cuci dan air atau
mesin cuci di 60– 90 ° C dengan deterjen biasa dan kering
j. Cuci tangan sesering mungkin, terutama setelah kontak dengan saluran pernapasan, sebelum makan,
dan setelah menggunakan toilet. Cuci tangan dapat dilkukan dengan sabun dan air atau dengan hand
sanitizer yang mengandung alkohol. Peggunaan hand sanitizer yang mengandung alkohol lebih
disarankan jika tangan tidak terlihat kotor. Bila tangan terlihat kotor, cucilah tangan menggunakan
sabun dan air minimal 20 detik.

SAAT PERLU MEMAKAI MASKER DAN CARA PENGGUNAANNYA:

a. Pastikan masker menutup mulut, hidung dan dagu.
b. Tekan bagian atas masker supaya masker mengikuti bentuk hidung dan tarik ke belakang di bagian bawah
dagu.
c. Lepaskan masker yang telah digunakan dengan hanya memegang tali dan langsung buang ke tempat
sampah tertutup. Cuci tangan pakai sabun dan air atau Hand Sanitizer setelah membuang masker yang
telah digunakan.
d. Hindari menyentuh masker saat menggunakannya.
e. Jangan gunakan kembali masker sekali pakai,. Ganti secara rutin apabila kotor atau basah.

TATA CARA MENIINGGALKAN RS / KONTROL

 Kontrol ke Klinik COVID
 Kepulangan dan kedatangan pasien diharuskan menggunakan kendaraan pribadi ( Roda Empat) tidak
boleh menggunakan kendaraan umum, dimana pengemudi sudah mengetahui tata cara pencegahan
transmisi.
 Informasi tentang pasien akan disampaikan ke Dinas Kesehatan guna kegiatan Surveilans.

Pasien dan keluarga telah mendapatkan penjelasan tentang tata cara perawatan di umah. Kami sudah
memahami apa yang disampaikan dan bersedia melaksanakannya.

Surabaya, 2020

Petugas Saksi Pasien / Keluarga

( ) ( ) ( )