NAMA : SATRIANA

NIM : 17.1461
PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS :11 April 2020 Jam Masuk : 08.00
Tanggal Pengkajian :11 April 2020 No. RM : 00-22-11
Jam Pengkajian : 09.00
Diagnosa :glomeuronefritis
Hari rawat ke : Pertama

I. IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. M
2. Umur :52 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Bugis
4. Agama :Islam
5. Pendidikan :SMA
6. Pekerjaan :Sopir
7. Alamat :kolaka ,Blandete
8. Sumber Biaya :BPJS

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Alasan masuk Rumah Sakit:
Klien mengatakan masuk rumah sakit karena merasa pusing dan tubuhnya juga bengkak kemerahan sejak 2 hari yang lalu
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan pusing dan bengkak kemerahan
3. Riwayat keluhan utama:
Klien datang ke RSBG Kolaka, diantar keluarganya pada tgl 11 April 2018 jam 08.00 wib,masuk rumah sakit
dengan keluhan pusing dan bengkak kemerahan sejak 5 hari yang lalu dan di periksa untuk mendapat penanganan
lebih lanjut.

Provocative, Palliative : klien tidak mengetahui kenapa bisa pusing dan bengkak pada tubuhnya
Quality : pusing berkunang-kunang
Region : pusing pada kepala
Severity : GCS: 4-5-6
Timing : pusing terjdi secara mendadak dan tidak tau pada saat kapan pusingnya kambuh

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : tidak pernah
Riwayat penggunaan obat :tidak ada
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi: ya tidak
- Kapan : tidak ada
- Jenis operasi : tidak ada
5. Lain-lain:
Tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
- penyakit menular dan herediter Ya tidak
- Jenis :tidak ada
- Genogram : ………………….............................................................................

V. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan………......................................................................
Merokok ya tidak keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak keterangan…..............................................................……………
Olah raga ya tidak keterangan…..........................................................………………..
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461

VI. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S :36,20C N :86x/menit T :160/90mmhg RR :24x/menit
Kesadaran: Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
2. Pola kebutuhan dasar (data Bio-sosio-psiko-kultural-spiritual)
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
- Pemeriksaan kesehatan rutin : klien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan
rutin
- Pendapat klien tentang keadaan kesehatannya saat ini : klien merasa sedih tdengan kondisi
kesehatannya yang menurun
- Persepsi tentang tingkat kesembuhan : klien berdoa agar penyakitnya semoga cepat
diangkat
- Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : klien mengatakan akan mengikuti instruksi
dokter suapaya cepat sembuh
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Item Sebelum MRS Setelah MRS
a. Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
b. Komposisi makanan Nasi,sayurdan lauk Makan rendah garam
c. Makanan pantangan Tidak ada makanan pantangan Makanan tinggi garam
d. Frekuensi minum 800cc/hari 200cc/hari
e. Jenis minuman Air putih Air putih
f. Suplemen yang dikonsumsi Tidak ada Tidak di kaji
g. Fluktuasi BB Tidak dikaji Tidak di kahi
Tidak di kaji Tidak di kaji
h. Balance cairan

c. Pola eliminasi
Item Sebelum MRS Setelah MRS
a. Frekuensi BAB 1x/hari Saat pengkajian baru BAB satu kali
b. Konsistensi Padat Padat
c. Frekuensi BAK Sering sedikit-sedikit 1500cc/24 jam
Kuning Tidak di kaji
d. Warna

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum MRS
Setelah MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian
Eliminasi
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Olahraga
ROM
1 : mampu merawat diri sendiri secara penuh
2 : memerlukan penggunaan alat bantú
3 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
4 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain dan peralatan
5 : sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

e. Tidur dan Istrahat

- Frekuensi : malam
- Durasi : 5 jam
- Insomnia : ………….

f. Pola Kognitif / perceptual

- Komunikasi : baik
- Sensori baik
- Memori : baik

g. Konsep diri
- Identitas diri : klien mengatahui identitasnya
- Gambaran diri : klien mengatakan kesehatannya menurun
- Ideal diri : klien berhrap semoga bisa melakukan aktivitas seperti biasa setelah sembuh
- Harga diri : klien merasa sedih dengan keadaanya sekarang
- Peran diri : klien berperan sebagai kepala kelurga
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461

h. Pola peran / hubungan

- Hubungan dengan anggota keluarga : baik
- Hubungan dalam masyarakat : baik
i. Pola seksual / Reproduksi : tidak di kaji
j. Pola Koping : klien mengatakan instruksi dokter untuk cepat sembuh dari penyakitnya
k. Pola keyakinan dan nilai: klien mengatakan beragama islam dan akan selalu berdoa untuk mempercepat
kesembuhannya
3. Head to Toe
a. Kepala :
- Inspeksi : bentuk kepala normal, rambut tebal,beruban,tidak ada benjolan dan lesi dan wajah
simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Mata :
- Inspeksi : mata simetris, pupil isokor, sclera normal,konjungtiva normal,pergerakan bola
mata normal, reflek cahaya normal, dan pandangan normal
c. Telinga :
- Inspeksi : pendengaran normal
d. Hidung :
- Inspeksi : hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada peradangan,tidak ada secret,
dan pernapasan cuping hidung.
e. Mulut :
- Inspeksi : mukosa bibir tampak kering, nafsu makan tamapak menurun, gusi tidak
berdarah.
f. Leher :
- Inspeksi : tidak ada benjolan atau massa , tidak ada lesi
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
g. Dada :
- Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, keluhan sesak (+)
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daaerah dada.
- Perkusi : sonor (paru kiri dan paru kanan)
- Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara jantung normal, tidak ada bunyi tambahan .
h. Abdomen :
- Inspeksi : tidak ada pembengakakan, perut simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area epigastrik ,tidak ada pembesaran liver dan organ lain
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus normal 10-12x-/menit
i. Genitalia :
- Inspeksi : tidak di kaji
- Palpasi : tidak di kaji
j. Eksttremitas :
 Atas
- Inspeksi : tidak ada fraktur , terpasang infus asering 14 tpm di tangan kiri
- Palpasi : tidak ada oedem
- Perkusi : tidak di kaji
 Bawah
- Inspeksi : tidak ada fraktur, tampak benkak pada kaki
- Palpasi : teraba pitting edema 2+ 10-15 detik
- Perkusi : normal
k. Kulit :
- Inspeksi : wajah tampak pucat
- Palpasi : pitting edema 2+ 10 -15 detik
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
Klien Nilai normal
Tgl pemeriksaan (13-04-2020)
Laboratorium
Darah lengkap
Leukosit (WBC) 6,359 3,70 - 10,1
Neutrofil 3,9
Limfosit 1,5
Monosit 0,6
Eusinofil 0,3
Basofil 0,1
Neutrofil % 61,6 39,3 – 73,7 %
Limfosit % 23,7 18,0 – 48,3 %
Monosit % 9,1 4,40 – 12,7 %
Eusinofil % 4,8 0,600 – 7,30 %
Basofil % 0,9 0,00 – 1,70 %
Eritrosit (RBC) L 4,199 4,6 – 6,2
Hempglobin (Hb) L 11,34 13,5 – 18,0 g/dL
Hematokrit (HCT) L 32,71 40 – 54%
MCV L 77,92 81,1 – 96,0
MCH 27,00 27,0 – 31,2 pg
MCHC 34,65 31,8 – 35 ,4 g/dl
RDW 12,52 11,5 – 14,5 %
PLT 190 155 – 366
MPV 7,643 6,90 – 10,6 fL
KIMIA KLINIK
FAAL GINJAL
BUN H 80 7,8– 20,23
mgdL
Kreatinin 10,639 0,8 – 1,3 mg/dL
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
Naturium (Na) 139,10 135-147
Kalium (K) 4,85 3,5-5
Klorida (CI) 98,28 95-5
Kalaium Ion L 1,98 1,16-1,32

VIII. TERAPI MEDIS

1. Infus RL 500 cc 14 tpm
IX. KLASIFIKASI DATA
NO KATEGORI DAN SUBKATEGORI SIGN DAN SYMPTOMS
1 Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Respirasi DS : tidak ada keluahan

DO: - terdapat pernapasan cuping hidung

- Respirasi : 24x/menit
Sub Kategori: Sirkulasi DS: mengeluh pusing dan bengkak

DO: TD :- 100/90 mmhg

- Nadi : 86x/menit
- Tamapak pucat
- Suhu : 320C
- CRT > 3 detik
- Pitting edema tingkat 2+
Sub Kategori: NutrisidanCairan DS: tidak ada keluhan

DO:- nafsu makan tamapak menurun

- Mukosa bibir tampak kering

Sub Kategori: Eliminasi DS: tidak ada keluhan

DO: -1500cc/24 jam

Sub Kategori: AktivitasdanIstirahat DS: - klien mengatakan pusing

DO :- tampak pucat
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461
Sub Kategori: Neurosensori DS: - tidak ada keluhan

DO:tidak ada keluhan

Sub Kategori: Reproduksidanseksualitas DS: tidak ada keluahan

DO: tidak ada keluhan

Kategori: Psikologis
Sub Kategori: Nyeridankenyamanan DS: - klien mengatakan pusing

DO: tampak lemas

Sub Kategori: Integritas ego DS: tidak ada keluhan
2
DO: tidak ada keluhan
Sub Kategori: DS: tidak ada keluhan

Pertumbuhandanperkembangan DO: tidak ada keluhan

Kategori: Perilaku
Sub Kategori: Kebersihandiri DS: tidak ada keluhan

3 DO: tidak ada keluhan

Sub Kategori: DS: tidak ada keluhan

Penyuluhandanpembelajaran DO: tidak ada keluhan

Kategori: Relasional
Sub Kategori: Interaksisosial DS: tidak ada keluhan
4
DO: tidak ada keluhan
Kategori: Lingkungan
Sub Kategori: Keamanandanproteksi DS: tidak ada keluhan
5
DO: tampak lemas

X. ANALISA DATA

KATEGORI DAN DIAGNOSA

NO SIGN DAN SYMPTOMS
SUBKATEGORI KEPERAWATAN
1 Kategori: Fisiologis
Respirasi DS : tidak ada keluahan

DO: - terdapat pernapasan

cuping hidung
- Respirasi : 24x/menit
Sirkulasi DS: mengeluh pusing dan
bengkak
DO: TD :- 100/90 mmhg ketidakefektifan perfusi
- Nadi : 86x/menit jaringan perifer
- Tamapak pucat berhubungan dengan
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461
- Suhu : 320C hipotensi
- CRT > 3 detik
- Pitting edema tingkat 2+
NutrisidanCairan DS: tidak ada keluhan

DO:- nafsu makan tamapak

menurun
- Mukosa bibir tampak
kering
Eliminasi DS: tidak ada keluhan

DO: -1500cc/24 jam

AktivitasdanIstirahat DS: - klien mengatakan pusing

DO :- tampak pucat
Neurosensori DS: - tidak ada keluhan

DO:tidak ada keluhan

Reproduksidanseksualitas DS: tidak ada keluahan

DO: tidak ada keluhan

Kategori: Psikologis
Nyeridankenyamanan DS: - klien mengatakan pusing

DO: tampak lemas

Integritas ego DS: tidak ada keluhan
2
DO: tidak ada keluhan
Pertumbuhandanperkemba DS: tidak ada keluhan

ngan DO: tidak ada keluhan

Kategori: Perilaku
Kebersihandiri DS: tidak ada keluhan

3 DO: tidak ada keluhan

Penyuluhandanpembelajar DS: tidak ada keluhan

an DO: tidak ada keluhan

Kategori: Relasional
Interaksisosial DS: tidak ada keluhan
4
DO: tidak ada keluhan
Kategori: Lingkungan
Keamanandanproteksi DS: tidak ada keluhan
5
DO: tampak lemas

Analisa data Etiologi Masalam keperawatan

DS : klien mengatakan pusing dan bengkak Gangguan reabsorbsi
kemerahan
DO : K/u cukup
Kesadaran : composmentis hipotermi
GCS: 4 5 6
TTV
TD: 100/90 mmhg vol.vaskuler
ketidakefektifan perfusi jaringan
N : 86X/menit perifer berhubungan dengan
S: 320C hipotensi
hipotensi
RR : 24x/menit
Nafsu makan menurun
Pitting edema tingkat 2+ menghilang selama perfusi turun
10-15 detik
Wajah tampak pucat
CRT >3 detik ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461
XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipotensi

XII. INTERVENSI
DIAGNOSA NIC NOC
Ketidakefektifan perfusi Tujuan : 1. Pantau nadi
jaringan perifer berhubungan perifer
dengan hipotensi Setelah dilakukan
intervensi selama 3 x 4 2. Catat warna kulit dan
temperatur
jam menunjukkan status
sirkulasi yang membaik. 3. Cek capilary refill

Kriteria hasil : 4. Monitor status cairan,

1) Tekanan darah sistolik
dan diastolik dalam
rentang yang diharapkan
120/80 mmHg.
5.
masukan dan keluaran
yang sesuai monitor lab
Hb dan Hmt.
Monitor perdarahan

6. Monitor status
hemodinamik,
neurologis dan tanda
vital

7. Monitor adanya paretase

8. Monitor kulit jika ada

laserasi

9. Monitor respon pasien

terhadap pengobatan

10. kolaborasi pemberian

cairan sesuai kebutuhan

11. monitor suhu, warna dan

kelembapan kulit.

12. Evaluasi nadi perifer dan

edema.