Format Askep S1-1
Format Askep S1-1
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang Praktek :
Tanggal Praktek :
Tanggal & Jam Pengkajian :
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis
GENOGRAM KELUARGA
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran :
b. Ekspresi wajah :
c. Bentuk badan :
d. Cara berbaring/bergerak :
e. Berbicara :
f. Suasana hati :
g. Penampilan :
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu :
Orientasi Orang :
Orientasi Tempat :
i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya ................................
j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial Flight oh ideas
Lainnya
k. Insight : Baik Mengingkari Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada
3. Tanda-tanda Vital :
0
a. Suhu/T : C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : x/mnt Regular
c. Pernapasan/RR : x/tm
d. Tekanan Darah/BP : mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Normal
Kebiasaan merokok : ( -) Batang/hari
Batuk, sejak ………………………………………
Batuk darah, sejak ………………………………………
Sputum, warna ………………………………………
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada Orthopnoe Lainnya …….………..
Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot
Lainnya
Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur
Suara Nafas Vesukuler Bronchovesikuler
Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales) Lainnya……………
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan :
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada Kram kaki Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis
Sakit Kepala Pa lpitasi Pingsan
Capillary refill > 2 detik < 2 detik
Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut ……………………. cm
Ictus Cordis Terlihat Tidak melihat
Vena jugularis Tidak meningkat Meningkat
Suara jantung Normal,………………….
Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E :
V :
M :
Total Nilai GCS :
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Apatis Soporus Coma
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif
Nyeri, lokasi ………………………………..
Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan
Bingung Disarthria Kejang Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : ....................................................................................................
Nervus Kranial II : ....................................................................................................
Nervus Kranial III : ....................................................................................................
Nervus Kranial IV : ....................................................................................................
Nervus Kranial V : ....................................................................................................
Nervus Kranial VI : ....................................................................................................
Nervus Kranial VII : ....................................................................................................
Nervus Kranial VIII : ....................................................................................................
Nervus Kranial IX : ....................................................................................................
Nervus Kranial X : ....................................................................................................
Nervus Kranial XI : ....................................................................................................
Nervus Kranial XII : ....................................................................................................
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif
Jari ke hidung Positif Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif
Refleks :
Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala…………. Trisep
: Kanan +/- Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis : Kanan +/-
Kiri +/- Skala…………. Patella :
Kanan +/- Kiri +/- Skala………….
Akhiles : Kanan +/- Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski Kanan +/- Kiri +/-
Refleks lainnya : ....................................................................................................
Uji sensasi : ....................................................................................................
....................................................................................................
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :
Keluhan lainnya...............................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
2. Nutrisida Metabolisme
TB : Cm
BB sekarang : Kg
BB Sebelum sakit : Kg
Diet :
Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus :
Rendah garam Rendah kalori TKTP
Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya……….
Mual
Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan Ya Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya
Tidak Ada
Masalah Keperawatan
3. Kognitif :
Masalah Keperawatan
Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Masalah Keperawatan
4. Aktivitas Sehari-hari
Masalah Keperawatan
5. Koping –Toleransi terhadap Stress
Masalah Keperawatan
Nilai-Pola Keyakinan
Masalah Keperawatan
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
2. Bahasa sehari-hari
Orang berarti/terdekat :
4. Kegiatan beribadah :
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Palangka Raya,……………………………
Mahasiswa
( ………………………………)
ANALISIS DATA