4.2 & 5.1 Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Para Pihak
Untuk PPK:
Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk
menjadi Wakil Sah PPK]
Berdasarkan Surat Keputusan
PPK ……nomor .…. tanggal
……. [diisi nomor dan tanggal SK
pengangkatan Wakil Sah PPK]
Untuk Penyedia:
Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk
menjadi Wakil Sah Penyedia]
Berdasarkan Surat Keputusan
…… nomor .…. tanggal …….
[diisi nomor dan tanggal SK
pengangkatan Wakil Sah
Penyedia]
1
31.21 Masa . Masa Pemeliharaan bagian pekerjaan
Pemeliharaan …………… [diisi bagian pekerjaannya] selama
untuk Serah ......... [diisi jumlah hari kalender dalam angka
Terima dan huruf] hari kalender terhitung sejak tanggal
Sebagian Penyerahan pertama bagian pekerjaan
Pekerjaan …………… [diisi bagian pekerjaannya].
2
(Secara . Masa Pemeliharaan bagian pekerjaan
Parsial) …………… [diisi bagian pekerjaannya] selama
......... [diisi jumlah hari kalender dalam angka
dan huruf] hari kalender terhitung sejak tanggal
Penyerahan pertama bagian pekerjaan
…………… [diisi bagian pekerjaannya].
3
. Dst.
Catatan:
Ketentuan di atas diisi apabila diberlakukan serah
terima sebagian pekerjaan (secara parsial) dan sudah
ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan
Penyesuai
36.7 Penyesuaian an harga …………….. [dipilih:
diberikan/tidak diberikan] dalam hal diberikan
Harga maka
rumusannya sebagai
berikut:
H
n = Ho
(a+b.Bn/Bo+c.Cn/Co+d.Dn/Do+.....)
H
n = Harga Satuan pada saat pekerjaan
dilaksanakan;
H
o = Harga Satuan pada saat harga
penawaran;
a = Koefisien tetap yang terdiri atas
keuntungan dan overhead, falam hal
penawaran tidak mencantumkan
besaran komponen keuntungan dan
overhead maka a = 0,15
b, c, d = Koefisien komponen kontrak seperti
tenaga kerja, bahan, alat kerja, dsb;
Penjumlahan a+b+c+d+....dst adalah
1,00
Bn, = Indeks harga komponen pada b u l a n
Cn, saat pekerjaan d i l a k s a n a k a n .
Dn
Bo, = Indeks harga komponen pada bulan
Co, penyampaian penawaran.
Do
68.1.(e) Besaran Uang Uang muka diberikan paling tinggi sebesar .....%
Muka (.....dalam huruf.....) dari Harga Kontrak.
68.4.(c) Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk
Keterlambatan setiap hari keterlambatan adalah 1/1000 (satu
perseribu) dari ................... (sebelum PPN) [diisi
dengan memilih salah satu dari Harga Kontrak atau
harga bagian Kontrak yang tercantum dalam Kontrak
dan belum diserahterimakan apabila ditetapkan serah
terima pekerjaan secara parsial]
Pekerjaan Utama
No Bagian Pekerjaan Nama Alamat Kualifikasi Keterangan
yang Subpenyedia Subpenyedia Subpenyedia
Disubkontrakkan
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
DAFTAR ISI
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan KSO]
PENILAIAN RISIKO
JENIS/TIPE IDENTIFIKASI SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN
NO DAMPAK TINGKAT
PEKERJAAN BAHAYA KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS RISIKO K3
RISIKO
Keterangan:
Kolom (4), (5), (6), (7), (8), (9) diisi oleh penyedia
Dibuat oleh,
TIPE/JENIS PENGENDALIAN
NO TOLOK SUMBER JANGKA INDIKATOR PENANGGUNG
PEKERJAAN RISIKO URAIAN UKUR DAYA WAKTU PENCAPAIAN MONITORING JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Dibuat oleh,