KLINIK PRATAMA

Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Jakarta

Jl. Raya Bekasi Timur No. 170 A Jakarta Timur

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Diisi oleh Perawat)

Nama : _________________________________________ Blok : __________________

Tiba di Ruangan : Tanggal __________________________________ Jam : __________________
Pengkajian : Tanggal __________________________________ Jam : __________________
Pengkajian diperoleh dari : Pasien Sendiri Lain-lain, Hubungan __________________________
Cara Masuk : Kursi Roda Stretcher Jalan Tanpa Bantuan

TANDA-TANDA VITAL SAAT PASIEN MASUK

1 Kesadaran : GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS > 12 GCS 15
Kejang Gelisah Apatis
Tidak Ada Hemiparesis Somnolen
2 Pupil : (kanan) __________ mm / (kiri) __________ mm
3 Reaksi Cahaya : (kanan) __________ mm / (kiri) __________ mm
4 Berat Badan/Tinggi Badan : __________ kg / __________ cm
5 Tekanan Darah : __________ mmHg
6 Nadi : __________ x/mnt Teratur Tidak Teratur
7 Pernapasan : __________ x/mnt Teratur Tidak Teratur
8 Suhu : __________ °C
9 Skor Nyeri : ____Tidak Nyeri Ringan Sedang Berat

Skor Nyeri : _________ Akut Kronik

Lokasi : ___________________________________________________________________________

I. NUTRISI
1 Pemenuhan kebutuhan nutrisi : Normal Ada gangguan
2 Malnutrition screening score : Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan 1 - 5 kg 1
yang tidak direncanakan/tidak dinginkan dalam 6
bulan terakhir? 6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2

Apakah asupan makan pasien berkurang karena Tidak 0

penurunan nafsu makan/kesulitan menerima Ya 1
makanan?
Jumlah Skor

II. STATUS FUNGSIONAL

1 Barthel Index : 20 = Mandiri
12 - 19 = Ketergantungan Ringan
9 - 11 = Ketergantungan Sedang
5-8 = Ketergantungan Berat
0-4 = Ketergantungan Total
2 Kebutuhan akan bantuan : Mandiri Sebagian Total
3 Alat ambulasi : Walker Tongkat Kursi Roda
4 Pola tidur dan istirahat : Normal Insomnia
Pola tidur tidak teratur Sulit memulai tidur
Sering terbangun akibat nyeri Sering terbangun cemas

III. STATUS KEJIWAAN

1 Status Psikologis : Tenang
KLINIK PRATAMA
Cemas Takut Marah Sedih
Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Jakarta
Kecenderungan
Jl. RayaBunuh
BekasiDiri, dilaporkan
Timur ke ______________________
No. 170 A Jakarta Timur Lain-lain ______________________
2 Status Mental : Sadar & Orientasi Baik Tak Dapat Dinilai
Ada Masalah Perilaku, sebutkan ___________________________________________________________
Perilaku Kekerasan yang dialami Pasien sebelumnya ________________________________________
3 Penerimaan terhadap penyakit : _____________________________________________________________________________________________
 KLINIK PRATAMA
Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Jakarta
Jl. Raya Bekasi Timur No. 170 A Jakarta Timur

IV. PSIKO - SOSIAL - EKONOMI - SPIRITUAL

1 Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Janda / Duda
2 Kerabat yang dapat dihubungi : ____________________________________________ No HP : _______________________________
3 Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA Sarjana S2/S3
4 Pekerjaan : Pegawai Wiraswasta Pensiun Lain-lain ______________________
5 Peran dalam Keluarga : Kepala Keluarga Anggota Keluarga Sumber Keuangan
6 Agama :

V. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1 Bahasa sehari-hari : Indonesia Inggris Lainnya __________________________________
2 Perlu penerjemah : Tidak Ya
3 Masalah yang berhubungan dengan : Tidak ada masalah
4 proses pembelajaran Masalah Bahasa Motivasi Buruk Masalah Penglihatan
Kesulitan Bicara Hilang Memori Masalah Pendengaran
Kognitif Cemas Emosi
Kemampuan
Membaca Kurang
5 Informasi & edukasi kesehatan : Penyakit yang diderita Perubahan aktivitas sehari-hari & teknik
yang dibutuhkan rehabilitasi
Tindakan pengobatan/perawatan yang diberikan Perawatan setelah kembali ke Blok
& kemungkinan efek samping obat
Tindakan pemeriksaan lanjut Manajemen nyeri

Perencanaan diet dan nutrisi Penggunaan peralatan media

VI. RIWAYAT KESEHATAN

1 Riwayat penyakit sebelumnya : ____________________________________________________________________________________________
2 Diagnosa penyakit saat ini : ____________________________________________________________________________________________
3 Riwayat Kesehatan Keluarga : Hipertensi DM Lain-lain __________________________________
: Merokok Alkohol Obat Tidur Narkotika
4 Kebiasaan yang berhubungan
dengan kesehatan
5 Jenis Narkotika yang Dipakai : ____________________________________________________________________________________________
6 Cara Penggunaan : ____________________________________________________________________________________________
7 Lama Penggunaan : ____________________________________________________________________________________________
8 Cek VCT : Pernah Tidak Hasil ______________ Waktu ____________
9 Cek Dahak : Pernah Tidak Hasil ______________ Waktu ____________

VII. MASALAH : Respirasi Integritas Ego Aktivitas & Istirahat

Sirkulasi Neurosensori Nyeri & Ketidaknyamanan
Nutrisi & Cairan Kebersihan Diri Pengetahuan/Komunikasi/Informasi
Eliminasi Lain-lain _________________________________________________________

Catatan : ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Perawat,

( )